Риск двойных беременностей следует минимизировать у пациенток с единорогой маткой, которым проводится ЭКО-ЭКО.

Содержание: [Показать]

Единороговая матка связана с бесплодием, выкидышем, преждевременными родами и даже разрывом матки. Целью этого исследования было изучить влияние аномалии единорога матки на двойную беременность после in vitro.оплодотворение-перенос эмбриона (ЭКО-ЭТ). В общей сложности 206 женщин с маткой-единорогом (одноплодная матка, выборочное сокращение B (SR) близнецов до одиночек, C-близнецы) и 314 женщин с нормальными матками (D SR от близнецов к одиночкам, E-близнецы), родивших в возрасте ≥22 лет. недели были включены. C был связан со значительно более низким уровнем живорождений (скорректированное отношение шансов (aOR) 0,08, 95% доверительный интервал (CI), 0,01–0,69) и более высоким риском преждевременных родов (aOR 11,63, 95% CI, 4,85–27,92), перинатальная смертность (aOR 11,43, 95% CI, 1,44–90,57) и низкая масса тела при рождении (aOR 5,92, 95% CI 1,94–18,06), чем A, в 15 раз больший риск преждевременных родов (aOR 15,54, 95% CI 3,09– 78,28), чем B, и больший риск преждевременных родов (aOR 2,76, 95% ДИ 1,33–5,73), чем E. После SR до одноэлементного, перинатальные исходы были статистически схожими между B и D.Эти результаты показали, что риск двойных беременностей должен быть минимизирован у пациенток с единственной аномалией матки, которым проводится ЭКО-ЭТ.

Вступление

Врожденные аномалии матки, по оценкам, встречаются у 8–13% женщин с бесплодием 1,2. Единороги матки, которые возникают в результате частичного или полного отказа одного парамезонефрального протока, составляют 5–13% 3 всех врожденных аномалий матки. Согласно предыдущим исследованиям 4,5 матки единорога связаны с неблагоприятными репродуктивными исходами, включая бесплодие, выкидыш, преждевременные роды, задержку внутриутробного развития плода и даже разрыв матки.

С быстрым развитием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) частота многоплодных беременностей значительно увеличилась 6,7. Двойная беременность составляет подавляющее большинство и, как сообщается, несет в себе в 4–5 раз больший риск, чем одноплодная беременность. Данные показали, что избирательное сокращение (SR) близнецов до одиночки может дать лучшие результаты 8,9. Таким образом, пациенты, зачатие двойней беременностью посредством экстракорпоральногооплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО-ЭТ), часто сталкиваются с трудным выбором, пройти ли SR 10.

Однако мало что известно о влиянии аномалии единорога на беременность двойней и исходах СР до одиночной беременности после ЭКО-ЭТ. Таким образом, в этом исследовании мы сравнили перинатальные исходы двойных беременностей и СР с одиночными беременностями у женщин с маткой единорога и без нее. Перинатальные исходы одноплодных беременностей, SR до одноплодных и двойных беременностей также сравнивались среди женщин с единороговой маткой, чтобы исследовать влияние аномалии единорога на двойную беременность после ЭКО-ЭТ.

Материалы и методы

Отбор пациентов

Это ретроспективное одноцентровое когортное исследование было одобрено этическим комитетом Репродуктивной и генетической больницы CITIC-Xiangya. Информированное согласие не требовалось, поскольку данные были собраны ретроспективно анонимно.

Набор проводился с января 2012 года по декабрь 2014 года. В исследование были включены 266 женщин с диагнозом «единорога» и 82 женщины с нормальной маткой, получившие SR от двойни до одиночки. Поскольку количество беременностей двойней (без сокращения) у пациенток с нормальной маткой было очень высоким в этот период, мы выбрали двойную беременность (без сокращения) в течение средних 3 месяцев (с января 2013 г. по март 2013 г., n = 232).

Все включенные в исследование пациентки успешно достигли клинической беременности и родили на сроке ≥22 гестационных недель после ЭКО-ЭКО. Во избежание систематической ошибки отбора учитывалась только первая беременность каждой пациентки. Пациенты исключались при соблюдении любого из следующих критериев: возраст матери (MA) ≥ 40 лет; индекс массы тела (ИМТ) вне диапазона 18–28; обнаружен только один яичник; миома матки или полипы, деформирующие полость эндометрия; получили донорские ооциты; предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) / предимплантационный генетический скрининг (ПГС); родительские хромосомные аномалии; самопроизвольное сокращение; монохориальная беременность двойней или тройней; ранний или поздний выкидыш; внематочная беременность; или индуцированные роды. Схема включения пациентов показана на рис.1.

Схема включения пациентов. Сокращения: MA - возраст матери; ИМТ, индекс массы тела; ЭКО, экстракорпоральноеоплодотворение; ПГД, преимплантационная генетическая диагностика; ПГС, преимплантационный генетический скрининг.

В соответствии с числом беременностей женщины с маткой-единорогом были разделены на группы беременностей с одноплодной беременностью (A, n = 139), с двойными беременностями (B, n = 21) и с двойней (C, n = 46); женщины с нормальной маткой были разделены на SR от двойни на группы одиночной (D, n = 82) и двойней (E, n = 232) беременностей. В этих группах сравнивали перинатальные исходы.

Ультразвуковая диагностика и процедура ЭКО

Трехмерное трансвагинальное ультразвуковое исследование (3D-TVS, GE VOLUSON E8 / 730, General Electric Tech Co., Ltd., Нью-Йорк, США) выполнялось в качестве обычного шага для анализа анатомии матки перед началом цикла ЭКО. Диагноз матки-единорога был основан на системе классификации Европейского общества репродукции человека и эмбриологии и Европейского общества гинекологической эндоскопии (ESHRE / ESGE) 3. Для подтверждения диагноза аномалии матки дополнительно использовались гистеросальпингография, гистероскопия и / или лапароскопия или лапаротомия. Также регулярно регистрировались результаты иммунологических, генетических, эндокринных анализов и анализов крови. Все включенные в исследование женщины имели нормальный хромосомный кариотип, и никаких других пороков развития мочевыводящих путей обнаружено не было.

Во время процедуры ЭКО-ЭТ были перенесены свежие или замороженные эмбрионы, а оплодотворение проводилось с использованием либо стандартного ЭКО, либо интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов. От одного до трех эмбрионов хорошего качества (эмбрионы 1 или 2 степени, по крайней мере, с семью бластомерами) были перенесены на стадии 3 дня. Метод оценки эмбрионов был описан в нашем предыдущем исследовании 11.

Уровни хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке измеряли на 14 день, а TVS выполняли через 4 недели после ЭТ. Клиническая беременность диагностировалась при наблюдении гестационного мешка, а жизнеспособная беременность подтверждалась при обнаружении сердечной деятельности. Если в матке было обнаружено более одного гестационного мешка, диагностировали двойную или многоплодную беременность.

Стратегия SR

В нашем центре пациенткам с многоплодной беременностью всесторонне консультировали о высоких рисках и предлагали возможность репродукции плода. Женщин с единорогой маткой при беременности двойней информировали о возможных побочных эффектах матки единорога на исход беременности, и была рекомендована SR для одноплодной беременности. Если пара настаивала на сохранении двух плодов, было получено информированное согласие.

Все процедуры SR проводились трансабдоминально на сроках гестации 11–13 +6 недель и выполнялись опытным оператором в нашем центре. Перед процедурой редукции у всех пациентов было получено информированное согласие, и было проведено ультразвуковое сканирование для подтверждения количества, местоположения, размеров и сердечной активности плодов. Как правило, для редукции выбирались плоды с задержкой роста или структурными аномалиями. При беременности двойней с нормальным ростом плод, находящийся дальше от шейки матки, обычно выбирался для редукции, что достигалось внутрисердечной инъекцией хлорида калия. По окончании процедуры подтверждена остановка сердечной деятельности. Контрольные обследования TVS были назначены на 2-й и 4-й день, чтобы подтвердить успешность процедуры репозиции.

Последующие меры и основные результаты

Все пациентки отслеживались до конца беременности специальной командой нашего центра. Режим родов, гестационный возраст (GA) на момент родов, выживаемость плода (ов) и вес новорожденного при рождении были получены с помощью телефонного звонка или по факсу. Основные показатели результатов были определены следующим образом. Преждевременные роды были определены как роды, произошедшие после 22 недель и до 37 полных недель беременности. Живорождение определялось как полное изгнание или извлечение из женщины продукта оплодотворения после 22 полных недель ГА, который после этого разделения дышал или давал какие-либо другие доказательства жизни, независимо от того, была ли перерезана пуповина или прикрепилась плацента. Перинатальная смертность - это смерть плода или новорожденного, наступившая на поздних сроках беременности (на 22 полных неделях беременности и позже), во время родов,или до 7 полных дней после рождения 12. Низкая масса тела при рождении (НМТ) была определена как масса тела при рождении

статистический анализ

Измерения выражаются в виде среднего значения ± стандартное отклонение, а числовые данные выражаются в виде ставок (процентов). Для анализа различий между средними значениями использовался t-критерий Стьюдента. Критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера использовался для определения значительных различий между процентными значениями. Для демонстрации уровня ассоциации использовались отношения шансов (OR) и их 95% доверительные интервалы (CI). Не скорректированные OR и скорректированные OR (AOR) были рассчитаны с помощью логистической регрессии. Все характеристики, которые значительно различались между группами при одномерном анализе, были включены в многомерную логистическую регрессию. Значение p

Результаты

С января 2012 г. по декабрь 2014 г. у 560 пациентов была диагностирована единорога матки. Среди них 455 подходящих пациентов вошли в циклы ЭКО. Перенос эмбрионов был отменен в 12 случаях, клиническая беременность наступила в 290 случаях (65,5%, 290/443). После исключения пациентов, в конечном итоге были проанализированы данные 206 пациентов с единороговой маткой. За тот же период было отобрано 82 случая СР двойней до одноплодной беременности и 232 случая двойней беременности у женщин с нормальной маткой (рис. 1).

Характеристики пациента

Сравнение групп матки единорогов

Группы одиночных (A) и двойных (C) значительно различались по количеству перенесенных эмбрионов (p = 0,003), 14-дневному уровню ХГЧ (p

Когда группу близнецов (C) сравнивали с группой SR (B), все характеристики были аналогичными (p>0,05), за исключением уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ, p = 0,014) и типа бесплодия (p = 0,008). ). Когда группу SR (B) сравнивали с одноэлементной группой (A), тип бесплодия (p = 0,036) и 14-дневный ХГЧ (p 0,05). (Таблица 1).

Сравнение групп матки единорогов и нормальной матки

За исключением МА (p = 0,002) и типа бесплодия (p = 0,003), все остальные характеристики были схожими (p>0,05) между группами SR для женщин с единственной маткой (B) и женщин с нормальной маткой (D ).

Для беременных двойней у женщин с маткой единорога (C) и женщин с нормальной маткой (E), за исключением цикла переноса (p = 0,015) и метода осеменения (p 0,05).

Перинатальные исходы

Сравнение групп матки единорогов

По сравнению с группой одиночных детей (A), группа близнецов (C) показала значительно более низкий уровень живорождений (76,1% против 99,3%, OR 0,02, 95% CI, 0,00–0,19). Кроме того, частота преждевременных родов (67,4% против 18,0%, OR 9,42, 95% CI 4,44–20,02), перинатальной смертности (21,7% против 0,7%, OR, 38,33, 95% CI 5,04–291,43), LBW (63,0% против 12,2%, OR, 12,24, 95% ДИ 6,32–23,71) и VLBW (23,9% против 1,4%, OR, 21,53, 95% ДИ 4,92–94,19) были значительно выше в группе близнецов (C ), чем в одноэлементной группе (A).

Группа близнецов (C) была связана с заметно более низким уровнем живорождений (76,1% против 100%, p = 0,048), чем группа SR (B). Кроме того, значительно выше частота преждевременных родов (67,4% против 9,5%, OR 19,63, 95% ДИ, 4,04–95,52), перинатальной смертности (21,7% против 0, p = 0,022), LBW (63,0% против 9,5 %, OR, 16,21, 95% ДИ, 3,55–73,90, p

Частота кесарева сечения была значительно ниже в группе SR (B), чем в группе одноэлементной (A) (66,7% против 86,3%, OR 0,32, 95% ДИ 0,11–0,89), но другие перинатальные исходы у этих двух пациентов были схожими. группы (таблица 2).

Сравнение групп матки единорогов и нормальной матки

У женщин с беременностью двойней наличие матки единорога (E) было связано со значительным снижением частоты живорождений (76,1% против 100,0%, P

После SR двойняшек до одиночки все перинатальные исходы были значительно схожими между женщинами с единорогой маткой (B) и женщинами с нормальной маткой (D) (Таблица 2).

Результаты анализа множественной логистической регрессии

Сравнение групп матки единорогов

После корректировки группа близнецов (C) была связана с гораздо более низким уровнем живорождений (aOR 0,08, 95% CI, 0,01–0,69; p = 0,021) и значительно более высокими рисками преждевременных родов (aOR 11,63, 95% CI, 4,85–27,92; p

Группа близнецов (C) была связана с 15-кратным повышенным риском преждевременных родов (aOR 15,54, 95% CI 3,09–78,28; p = 0,001), чем группа SR (B). Повышенные риски были также обнаружены для кесарева сечения (aOR 6,35, 95% CI 0,69–58,23, p = 0,102) и LBW (aOR 7,27, 95% CI 0,42–124,65; p = 0,171), но разница была незначительной.

Риски преждевременных родов (aOR 0,46, 95% доверительный интервал 0,10–2,25; p = 0,338) и LBW (aOR 1,19, 95% доверительный интервал 0,14–9,87; p = 0,871) были статистически схожими между группой SR (B) и одиночкой. группа (А); однако риск кесарева сечения был значительно ниже в группе SR (B) (aOR 0,18, 95% ДИ 0,05–0,63; p = 0,007) (Таблица 3).

Сравнение групп матки единорогов и нормальной матки

После корректировки наличие матки единорога было связано с повышенным риском преждевременных родов (коэффициент риска 2,76, 95% доверительный интервал 1,33–5,73; p = 0,006) у женщин с беременностью двойней. Также был замечен более высокий риск LBW, но разница не была значительной. После SR от близнецов к одиночке перинатальные исходы были статистически схожими между группами единорогов и нормальной матки.

Обсуждение

В этом исследовании мы обнаружили, что пациенты с единственной маткой, вынашивающие близнецов, имеют повышенный риск неблагоприятных перинатальных исходов после ЭКО-ЭКО. Однако при переходе от двойни к ​​одиночке к более удовлетворительным перинатальным исходам. Эти данные свидетельствуют о том, что следует предпринять усилия для минимизации риска двойных беременностей у пациенток с аномалией единорога матки, которым проводится ЭКО-ЭТ.

Единороговая матка возникает из-за частичного или полного отсутствия развития одного мюллерова протока 14. У большинства пациенток с единорогами матка протекает бессимптомно, и эта аномалия обычно случайно выявляется при обследовании на бесплодие 5. Однако связь между аномалией единорога и бесплодием остается спорной 15,16. В этом исследовании причины бесплодия среди 206 включенных пациентов включали женские факторы (n = 121), мужские факторы (n = 8), комбинированные факторы (n = 74) и неизвестные факторы (n = 3), что позволяет предположить, что у бесплодных пациентов При этом аномалии матки всегда осложняются другими причинами бесплодия.

Долгое время считалось, что проблема, с которой сталкиваются пациенты с аномалией единорога, заключается в поддержании беременности, а не в нарушении фертильности. Пациенты с этой аномалией матки имеют более высокую частоту самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, аномального предлежания плода и других подобных проблем 14. Уменьшение мышечной массы, аномальный кровоток в матке и цервикальная недостаточность были предложены в качестве трех основных причин, объясняющих плохую репродуктивную функцию матки единорога 14,17.

Многоплодная беременность - частое осложнение АРТ, и примерно 98% многоплодных беременностей приходится на двойню 8,18. Кроме того, двойная беременность связана со значительно более высоким риском осложнений между матерью и младенцем, чем одноплодная беременность 7,8. В настоящем исследовании у пациенток с единственной маткой, у которых была двойная беременность, был значительно выше риск неблагоприятных исходов, чем у пациенток с одноплодной беременностью или редкой одноплодной беременностью. Перинатальной смертности в группе SR не было, и только в одном случае мертворождения из-за факторов пуповины в группе одиночного плода (0,7%, (1/139)). Однако перинатальная смертность увеличилась до 21,7% (20/92) в группе близнецов, в которой было 5 случаев мертворождения, 4 случая ранней неонатальной смерти и 2 случая гибели 1 плода. Эти результаты продемонстрировали отрицательный эффект двойных беременностей.

Также сообщалось о более высоком риске осложнений при беременности двойней у женщин с нормальной маткой, чем при одноплодной беременности у таких женщин 19,20. Сравнение беременностей двойней между группой единороговой матки и группой нормальной матки в этом исследовании показало, что аномалия единорога матки приводит к худшей переносимости двойных беременностей и может привести к более негативным результатам, чем нормальная матка, что согласуется с нашим предыдущим исследованием. 11. У пациенток с единороговой маткой способность к гестации подвергается опасности из-за наличия только половины всей мускулатуры матки, а толщина миометрия продолжает уменьшаться во время беременности, что может вызывать несоответствия и плохую переносимость по мере продвижения беременности 14,21.

В этом исследовании для женщин с единорогой маткой, SR от двойни до одиночки привел к 100% живорождению и значительно снизил риск преждевременных родов и LBW до уровней, эквивалентных таковым для уменьшенных одиночных детей в группе с нормальной маткой. Эти результаты свидетельствуют о том, что SR, выполняемые опытными операторами, безопасны, и что женщины с единственной маткой имеют лучшие репродуктивные показатели, когда близнецы превращаются в одиночных. Однако в нашем предыдущем исследовании исходы одноплодной беременности были более удовлетворительными в группе с нормальной маткой, чем в группе с маткой с единорогом. Разница в этих результатах может быть связана с небольшим размером группы единороговой матки (особенно группы SR) в этом исследовании. Кроме того, здесь учитывались только перинатальные беременности,и результаты SR могут отличаться от результатов для первичных одиночных игр. Несмотря на это, эти результаты предполагают, что для матки-единорога, вынашивающей двойную беременность, SR для одиночной беременности можно рассматривать как средство улучшения перинатальных исходов. Однако SR определенно не идеальный путь для многоплодной беременности. Соответствующее действие - свести к минимуму риск многоплодной беременности, устраняя первопричину с помощью переноса одного эмбриона (SET).

Сообщалось, что SET имеет такой же кумулятивный уровень клинической беременности, что и множественные ET, и значительно снижает риск многоплодной беременности и осложнений между матерью и младенцем 22. Однако в Китае пары стремятся иметь двух детей за одни роды из-за политики планирования семьи (которая была изменена в 2016 году); таким образом, предпочтительны двойные или тройные ET. В настоящем исследовании данные были собраны с 2012 по 2014 год; 175 из 206 маточных пациенток-единорогов (85,0%) получили двойные ЭТ, а 2 пациентки (1,0%) получили тройные ЭП, что может быть основной причиной многоплодных беременностей и последующих ПП. Хотя наша больница прекратила прием трех или более ЭП в 2015 году, рутинные двойные ЭП также должны проводиться с осторожностью для женщин с нормальной маткой и должны быть запрещены для пациентов с единорога-аномалией матки высокого риска.

Редкость матки-единорога привела к тому, что относительно небольшой размер выборки стал одним из ограничений и не позволил нам получить более убедительные результаты. Дальнейшее проспективное исследование с большим размером выборки будет полезно для более объективного анализа этих результатов. Еще одним ограничением было то, что все результаты беременности были получены по телефону или факсу, а некоторые детали было трудно собрать. Кроме того, из-за этических проблем, связанных с СР, рандомизированные контролируемые испытания трудно проводить. Более того, несмотря на то, что некоторые отделения обычно предлагают забор проб ворсинок хориона (CVS) перед SR, учитывая сопутствующие риски контаминации и выкидыша 23, CVS обычно не предлагалась в нашем центре.

Выводы

Наличие единороговой аномалии матки связано с повышенным риском неблагоприятных перинатальных исходов при беременности двойней. Тем не менее, SR близнецов до одноплодной беременности дает аналогичные перинатальные исходы для единорогов и нормальной матки. Следовательно, следует минимизировать риск двойных беременностей у пациенток с аномалией единорога, которым проводится ЭКО-ЭТ.