Синдром Стивенса-Джонсона

Содержание: [Показать]

Синдром Стивенса-Джонсона - это реакция гиперчувствительности типа IV (подтип C), которая обычно затрагивает кожу и слизистые оболочки. Хотя было сообщено о нескольких схемах классификации, простейшая классификация разбивает болезнь следующим образом [1]:

Синдром Стивенса-Джонсона: незначительная форма токсического эпидермального некролиза с отслоением менее 10% площади поверхности тела (ППТ).

Перекрывающийся синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз: отслоение 10-30% ППТ

Токсический эпидермальный некролиз: отслоение более 30% ППТ

Признаки и симптомы

Типичные продромальные симптомы синдрома Стивенса-Джонсона следующие:

Кашель с густой гнойной мокротой

Пациенты могут жаловаться на жгучую сыпь, которая начинается симметрично на лице и верхней части туловища. Кожные поражения характеризуются следующим образом:

Сыпь может начаться с пятен, которые перерастают в папулы, пузырьки, буллы, крапивницы или сливную эритему.

Типичное поражение имеет вид мишени; это считается патогномоничным

В отличие от типичных поражений многоформной эритемы, эти поражения имеют только 2 цветовые зоны.

Ядро поражения может быть везикулярным, пурпурным или некротическим; эта зона окружена макулярной эритемой

Поражения могут стать буллезными, а затем разорваться, оставив оголенную кожу; кожа становится восприимчивой к вторичной инфекции

Крапивница обычно не вызывает зуда.

Инфекция может быть причиной рубцов, связанных с болезнью.

Хотя поражения могут возникать где угодно, чаще всего поражаются ладони, подошвы, тыльная сторона кистей и поверхности разгибателей.

Сыпь может ограничиваться любой частью тела, чаще всего туловищем.

Признаки поражения слизистой оболочки могут включать следующее:

При осмотре с помощью щелевой лампы можно отметить следующие глазные признаки:

Веки: трихиаз, дистихиаз, дисфункция мейбомиевых желез, блефарит.

Конъюнктива: сосочки, фолликулы, ороговение, субэпителиальный фиброз, усыхание конъюнктивы, ракурс сводов, симблефарон, анкилоблефарон.

Роговица: поверхностный точечный кератит, дефект эпителия, язва стромы, неоваскуляризация, ороговение, лимбит, конъюнктивализация, помутнение стромы, перфорация (см. Изображение ниже).

Диагностика

Минимальный инфильтрат воспалительных клеток кожи и некроз эпидермиса по всей толщине являются типичными гистопатологическими находками у пациентов с синдромом Стивенса-Джонсона. Гистопатологическое исследование кожи также может выявить следующее:

Изменения в соединении эпидермиса и дермы, начиная от вакуолярных изменений и заканчивая субэпидермальными волдырями.

Кожный инфильтрат: поверхностный и в основном периваскулярный.

Апоптоз кератиноцитов

CD4 + Т-лимфоциты преобладают в дерме; CD8 + Т-лимфоциты преобладают в эпидермисе; дермоэпидермальное соединение и эпидермис инфильтрованы в основном CD8 + Т-лимфоцитами

Глазной осмотр может продемонстрировать следующее:

Биопсия конъюнктивы у пациентов с активным заболеванием глаз показывает субэпителиальные плазматические клетки и инфильтрацию лимфоцитов; лимфоциты также присутствуют вокруг стенок сосудов; преобладающим инфильтрирующим лимфоцитом является Т-хелпер

Иммуногистология конъюнктивы выявляет многочисленные HLA-DR-положительные клетки в собственном веществе, стенках сосудов и эпителии.

Смотрите Workup для более подробной информации.

Управление

Большинство пациентов с синдромом Стивенса-Джонсона лечат симптоматически. В принципе, симптоматическое лечение пациентов с этим заболеванием не отличается от лечения пациентов с обширными термическими или химическими ожогами.

Пациентам следует уделять особое внимание стабильности дыхательных путей и гемодинамики, жидкостному статусу, уходу за ранами / ожогами и контролю боли. Терапия синдрома Стивенса-Джонсона проходит следующим образом:

Отмена любого агента, подозреваемого в возникновении этого состояния, имеет критически важное значение.

Поражения полости рта лечат с помощью жидкости для полоскания рта; местные анестетики полезны для уменьшения боли и позволяют пациенту принимать жидкости

Участки оголенной кожи необходимо покрыть компрессами из физиологического раствора или раствора Бурова (водный раствор триацетата алюминия).

Необходимо заняться профилактикой столбняка.

Среди рекомендуемых методов лечения - обширная санация нежизнеспособного эпидермиса с последующим немедленным наложением биологических повязок.

Лечение острых глазных проявлений обычно начинается с агрессивной смазки глазной поверхности. По мере развития воспаления и рубцовых изменений большинство офтальмологов используют местные стероиды, антибиотики и механический лизис симблефарона.

В случае легкой хронической поверхностной кератопатии может быть достаточно длительной смазки. В случае серьезного поражения глаз лечение включает следующее:

Удаление ороговевших бляшек с заднего края века

Пересадка слизистой оболочки и / или амниотической оболочки

Трансплантация лимбальных стволовых клеток и пересадка амниотической мембраны

Поверхностная кератэктомия с удалением конъюнктивализованной или ороговевшей поверхности глаза

См. «Лечение и лекарства» для получения более подробной информации.

Задний план

Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) - это реакция гиперчувствительности типа IV (подтип C), которая обычно затрагивает кожу и слизистые оболочки. Хотя могут иметь место незначительные проявления, во время болезни может развиться значительное поражение слизистых оболочек полости рта, носа, глаз, влагалища, уретры, желудочно-кишечного тракта и нижних дыхательных путей. Поражение желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей может прогрессировать до некроза. Синдром Стивенса-Джонсона - серьезное системное заболевание, которое может привести к тяжелым заболеваниям и даже смерти.

Синдром был впервые описан в 1922 году, когда американские педиатры Альберт Мейсон Стивенс и Фрэнк Чамблисс Джонсон сообщили о случаях у 2 мальчиков в возрасте 7 и 8 лет с «необычной генерализованной сыпью с продолжающейся лихорадкой, воспаленной слизистой оболочкой щек и тяжелым гнойным конъюнктивитом. " Врачи первичной медико-санитарной помощи неверно определили оба случая как геморрагическую корь.

Многоформная эритема (МЭ), первоначально описанная Фердинандом фон Хебра в 1866 году, была частью дифференциального диагноза в обоих случаях, но была исключена из-за «характера поражения кожи, отсутствия субъективных симптомов, продолжительной высокой температуры и терминальной стадии». сильная корка ". Несмотря на наличие лейкопении в обоих случаях, Стивенс и Джонсон в своем первоначальном отчете подозревали в качестве причины инфекционное заболевание неизвестной этиологии.

В 1950 году Томас разделил EM на 2 категории: малая многоформная эритема (более распространенная и описанная ранее von Hebra) и большая многоформная эритема (EMM). С 1983 года большая многоформная эритема и синдром Стивенса-Джонсона считались синонимами.

Однако в 1990-х годах Бастуджи и Ружо предположили, что большая многоформная эритема и синдром Стивенса-Джонсона представляют собой два разных заболевания. [2] Они предположили, что наименование мультиформной эритемы должно быть ограничено пациентами с типичными целями или приподнятыми отечными папулами, с поражением слизистой оболочки или без него. Эта клиническая картина соответствует первоначальному описанию фон Хебра.

Бастуджи и Ружо также предложили использовать название синдрома Стивенса-Джонсона для синдрома, характеризующегося эрозиями слизистой оболочки и широко распространенными небольшими волдырями, которые возникают на эритематозных или пурпурных пятнах, которые отличаются от классических мишеней.

В соответствии с этой клинической классификацией большая многоформная эритема и синдром Стивенса-Джонсона могут быть двумя разными заболеваниями со схожими эрозиями слизистой оболочки, но разными типами кожных поражений. Эта гипотеза дополнительно подтверждается сильной корреляцией между клинической классификацией и вероятной причиной.

Напротив, несколько исследователей предполагают, что синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (TEN) представляют собой одно и то же заболевание с разной степенью тяжести. Была предложена единая классификация «острого диссеминированного эпидермального некроза» или «экзантематического некролиза».

Хотя было сообщено о нескольких схемах классификации, простейшая разбивает болезнь следующим образом [1]:

Аргументом против этой объединяющей концепции было то, что инфекция HSV была описана как частая причина синдрома Стивенса-Джонсона / большой мультиформной эритемы, но не токсического эпидермального некролиза. Однако отчеты показали, что инфекция ВПГ не была окончательно связана с синдромом Стивенса-Джонсона, и предположили, что клинические проявления и результаты патологии подтверждают связь синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза вместе с их дифференциацией от многоформной эритемы.

Различные этиологические факторы (например, инфекция, лекарственные препараты, злокачественные новообразования) являются причинами синдрома Стивенса-Джонсона. Однако до половины случаев являются идиопатическими. Существуют убедительные доказательства генетической предрасположенности к синдрому Стивенса-Джонсона, спровоцированной некоторыми лекарствами. (См. Этиология.)

Нет конкретных лабораторных исследований (кроме биопсии), которые могли бы окончательно установить диагноз синдрома Стивенса-Джонсона (см. Клинические исследования и обследование). Специфического лечения синдрома Стивенса-Джонсона не отмечено; большинство пациентов лечат симптоматически. В принципе, симптоматическое лечение пациентов с синдромом Стивенса-Джонсона не отличается от лечения пациентов с обширными ожогами. Исключение подозреваемого нарушителя имеет критически важное значение. Иммуномодулирующее лечение противоречиво. (См. Лечение.)

Информацию о просвещении пациентов можно найти в Центре по проблемам кожи, волос и ногтей, а также в разделе «Опасные для жизни кожные высыпания».

Патофизиология

Идиосинкразическая реакция гиперчувствительности замедленного типа вовлечена в патофизиологию синдрома Стивенса-Джонсона. Некоторые группы населения более подвержены развитию синдрома Стивенса-Джонсона, чем население в целом. Медленные ацетилиры, пациенты с ослабленным иммунитетом (особенно инфицированные ВИЧ [3, 4]) и пациенты с опухолями головного мозга, проходящие лучевую терапию с сопутствующими противоэпилептическими средствами, относятся к группе наибольшего риска.

Медленные ацетилирующие агенты - это люди, печень которых не может полностью детоксифицировать реактивные метаболиты лекарств. Например, было показано, что пациенты с токсическим эпидермальным некролизом, вызванным сульфонамидами, имеют генотип медленного ацетилирования, что приводит к увеличению продукции сульфонамид-гидроксиламина через путь P-450. Эти метаболиты лекарства могут иметь прямые токсические эффекты или действовать как гаптены, которые взаимодействуют с тканями хозяина, делая их антигенными. [5, 6]

Презентация антигена и продукция фактора некроза опухоли (TNF) -альфа местными тканевыми дендроцитами приводит к привлечению и увеличению пролиферации Т-лимфоцитов и усиливает цитотоксичность других иммунных эффекторных клеток. [7] Была идентифицирована «эффекторная молекула-убийца», которая может играть роль в активации цитотоксических лимфоцитов. [8] Активированные лимфоциты CD8 +, в свою очередь, могут вызывать апоптоз эпидермальных клеток с помощью нескольких механизмов, которые включают высвобождение гранзима B и перфорина.

В 1997 году Inachi и др. Продемонстрировали перфорин-опосредованный апоптоз у пациентов с синдромом Стивенса-Джонсона. [9] Перфорин, мономерная гранула, образующая поры, высвобождаемая из естественных клеток-киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов, убивает клетки-мишени, образуя полимеры и трубчатые структуры, похожие на комплекс мембранной атаки системы комплемента.

Апоптоз кератиноцитов также может происходить в результате лигирования их поверхностных рецепторов смерти с соответствующими молекулами. Они могут вызвать активацию системы каспаз, что приведет к дезорганизации ДНК и гибели клеток. [10]

Апоптоз кератиноцитов может быть опосредован прямым взаимодействием между рецептором гибели клеток Fas и его лигандом. Оба могут присутствовать на поверхности кератиноцитов. Альтернативно, активированные Т-клетки могут высвобождать растворимый лиганд Fas и гамма-интерферон, который индуцирует экспрессию Fas кератиноцитами. [1] Исследователи обнаружили повышенный уровень растворимого лиганда Fas в сыворотке крови пациентов с SJS / TEN до отслоения кожи или появления повреждений слизистой оболочки. [11]

Гибель кератиноцитов вызывает отделение эпидермиса от дермы. Как только наступает апоптоз, умирающие клетки вызывают рекрутирование большего количества хемокинов. Это может увековечить воспалительный процесс, который приводит к обширному эпидермальному некролизу. [12]

Более высокие дозы и быстрое введение аллопуринола [13] и ламотриджина [14] также могут увеличить риск развития SJS / TEN. Риск снижается, если начинать с низких доз и постепенно титровать. [15]