Наши знания в области ортопедии. Ваше самое лучшее здоровье.

Содержание: [Показать]

Во многих областях возобновились несущественные ортопедические процедуры, которые были отложены из-за COVID-19. Для информации: Вопросы и ответы для пациентов относительно плановой хирургии и COVID-19. Для пациентов, чьи процедуры еще не были перенесены: что делать, если ортопедическая операция отложена.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава - одна из самых успешных процедур во всей медицине. В подавляющем большинстве случаев это позволяет людям жить более богатой и активной жизнью без хронической боли в коленях. Однако со временем замена коленного сустава может не работать по разным причинам. Когда это происходит, ваше колено может стать болезненным и опухшим. Он также может казаться скованным или нестабильным, что затрудняет выполнение повседневных дел.

Если протезирование коленного сустава не помогло, ваш врач может порекомендовать вам вторую операцию - повторную полную замену коленного сустава. Во время этой процедуры ваш врач удаляет некоторые или все части исходного протеза и заменяет их новыми.

Хотя обе процедуры преследуют одну и ту же цель - облегчить боль и улучшить функцию, ревизионная операция отличается от первичной тотальной замены коленного сустава. Это более длительная и сложная процедура, требующая тщательного планирования и специальных имплантатов и инструментов для достижения хорошего результата.

При первичной тотальной замене коленного сустава поверхности бедра, голени и надколенника заменяются имплантатами. (Компонент надколенника здесь не показан.)

Описание

Во время первичной тотальной замены коленного сустава коленный сустав заменяется имплантатом или протезом, изготовленным из металлических и пластиковых компонентов. Хотя большинство тотальных замен коленного сустава очень успешны, со временем такие проблемы, как износ и расшатывание имплантата, могут потребовать повторной процедуры для замены оригинальных компонентов.

Существуют разные виды ревизионных операций. В некоторых случаях требуется ревизия только одного имплантата или компонента протеза. В других случаях все три компонента - бедренный, большеберцовый и надколенник - необходимо удалить или заменить, а кость вокруг колена должна быть восстановлена ​​с помощью аугментаций (металлических деталей, заменяющих отсутствующую кость) или костного трансплантата.

Повреждение кости может затруднить врачу использование стандартных тотальных имплантатов коленного сустава для ревизионной замены коленного сустава. В большинстве случаев он или она будет использовать специальные имплантаты с более длинными и толстыми ножками, которые глубже входят в кость для дополнительной поддержки.

(Слева)На этом снимке первичный имплантат для замены коленного сустава нестабилен из-за ослабленной кости. (Справа)При ревизионной хирургии компоненты с более длинными ножками более надежно входят в кости и обеспечивают стабильность.

Воспроизведено из материалов Дейнса Б.К., Денниса Д.А.: Управление костными дефектами при повторном тотальном артропластике коленного сустава. Instr Course Lect 2013; 62: 341-348.

Когда рекомендуется повторная полная замена коленного сустава

Ослабление и износ имплантата

Чтобы полная замена коленного сустава функционировала должным образом, имплант должен оставаться прочно прикрепленным к кости. Во время первоначальной операции имплантат был либо зацементирован в кости, либо запрессован, чтобы позволить кости вырасти на поверхность имплантата. В любом случае имплант был надежно зафиксирован. Однако со временем имплантат может отделяться от подлежащей кости, вызывая боль в колене.

Причина расшатывания не всегда ясна, но факторы, которые могут повлиять на это, могут иметь место при высоких нагрузках, чрезмерном весе тела и износе пластиковой прокладки между двумя металлическими компонентами имплантата. Кроме того, пациенты, которые моложе, когда им проводят первоначальную замену коленного сустава, могут «пережить» продолжительность жизни своего искусственного колена. Для этих пациентов существует более высокий долгосрочный риск того, что потребуется ревизионная операция из-за расшатывания или износа.

В некоторых случаях крошечные частицы, которые стирают пластиковую прокладку, накапливаются вокруг сустава и подвергаются атаке иммунной системы организма. Этот иммунный ответ также атакует здоровую кость вокруг имплантата, что приводит к состоянию, называемому остеолизом . При остеолизе кость вокруг имплантата разрушается, что делает имплантат расшатанным или нестабильным. Благодаря достижениям в области материаловедения и качества пластмасс сегодня остеолиз стал менее распространенным, чем в прошлые десятилетия.

Вокруг большеберцового компонента произошел остеолиз (красная стрелка), в результате чего он отделился от кости (синяя стрелка).

Инфекция

Инфекция - это потенциальное осложнение любой хирургической процедуры, включая полную замену коленного сустава. Заражение может произойти, пока вы находитесь в больнице или по возвращении домой. Это может произойти даже спустя годы.

Если искусственный сустав инфицирован, он может стать жестким и болезненным. Имплант может начать терять прикрепление к кости. Даже если имплант остается должным образом прикрепленным к кости, боль, отек и дренаж от инфекции обычно требуют повторной операции.

Ревизия на наличие инфекции может быть выполнена одним из двух способов, в зависимости от типа бактерий, продолжительности инфицирования, степени инфицирования и предпочтений пациента.

  • Удаление раны и удержание имплантата.В некоторых случаях бактерии можно вымыть, пластиковую прокладку можно заменить, а металлические имплантаты можно оставить на месте.
  • Поэтапная операция.В остальных случаях имплант необходимо удалить полностью. Есть два типа этапных операций:
    • При двухэтапной операции имплант удаляется, сустав промывается, и вам в колено помещают временную цементную прокладку. Этот спейсер обрабатывается антибиотиками для борьбы с инфекцией и остается в колене в течение нескольких недель. В это время вам также будут вводить внутривенные антибиотики. Когда инфекция будет устранена, ваш врач проведет вторую операцию по удалению спейсера с антибиотиком и вставке нового протеза.
    • При одноэтапной операции, которая выполняется реже, имплант удаляется, сустав промывается, а новый имплант устанавливается во время той же операции. Затем следует внутривенное введение антибиотиков.

    Ваш врач обсудит с вами, какой вариант лучше всего подходит для вас. Удаление имплантата увеличивает шанс излечения инфекции, но связано с более длительным выздоровлением.

    Спейсер с антибиотиком помещается в колено на первом этапе лечения инфекции, связанной с заменой сустава.

    Нестабильность

    Если связки вокруг вашего колена повреждены или неправильно сбалансированы, ваше колено может стать нестабильным. Поскольку большинство имплантатов предназначены для работы с существующими связками пациента, любые изменения в этих связках могут помешать правильной работе имплантата. Вы можете периодически испытывать отек и ощущение, что ваше колено «поддается». Если нестабильность колена нельзя вылечить нехирургическими средствами, такими как фиксация и физиотерапия, может потребоваться повторная операция.

    Травмированные связки могут сделать колено нестабильным.

    Воспроизведено из McAuley JP, Engh GA, Ammeen DJ: Лечение нестабильной тотальной артропластики коленного сустава, в лекциях учебного курса 53. Роузмонт, Иллинойс, Американская академия хирургов-ортопедов, 2004, 237-241.

    Жесткость

    Иногда полная замена коленного сустава может не помочь вам достичь диапазона движений, необходимого для выполнения повседневных действий. Это может произойти, если вокруг коленного сустава образовалась чрезмерная рубцовая ткань. Если это произойдет, ваш врач может предпринять «манипуляции под наркозом».

    В этой процедуре вам делают анестезию, чтобы вы не чувствовали боли. Затем врач сгибает ваше колено, пытаясь разрушить рубцовую ткань. В большинстве случаев эта процедура помогает улучшить диапазон движений. Однако иногда колено остается жестким. Если обширная рубцовая ткань или положение компонентов в колене ограничивают диапазон ваших движений, может потребоваться повторная операция.

    Чтобы разрушить рубцовую ткань, врач может провести манипуляции под наркозом.

    Переломы

    Перипротезный перелом - это перелом кости, возникающий вокруг компонентов полного протезирования коленного сустава. Эти переломы чаще всего возникают в результате падения и обычно требуют повторной операции.

    При определении объема необходимой ревизии ваш врач учтет несколько факторов, включая качество оставшейся кости, тип и расположение перелома, а также ослабление имплантата. Когда кость разрушена или ослаблена из-за остеопороза, поврежденный участок кости может нуждаться в полной замене более крупным ревизионным компонентом.

    Бедренная кость (бедренная кость) сломана в нескольких местах вокруг имплантата.

    Воспроизведено из Parvizi J, Azzam K. Перипротезные переломы коленного сустава, веб-сайт Американской академии хирургов-ортопедов: Интернет-журнал Orthopaedic Knowledge, 2008. По состоянию на май 2015 г.

    Подготовка к операции

    Медицинское обследование

    Вас попросят назначить полный медицинский осмотр у лечащего врача за несколько недель до повторной операции. Это необходимо, чтобы убедиться, что вы достаточно здоровы, чтобы перенести операцию и завершить процесс выздоровления. Пациенты с хроническими заболеваниями, такими как болезни сердца, также могут быть обследованы специалистом, например кардиологом, перед операцией.

    Тесты

    Визуальные тесты.Ваш врач обычно назначает визуализацию, чтобы узнать больше о состоянии вашего колена.

    • Рентгеновские лучи.Они обеспечивают изображения плотных структур, например костей. Ваш врач может назначить рентген вокруг области замены сустава, чтобы увидеть расшатывание или изменение положения компонентов.
    • Другие визуальные тесты.Сканирование костей с помощью ядерной медицины может помочь определить, отсоединился ли протез от кости. В некоторых случаях сканирование магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) будет использовано, чтобы помочь определить причину отказа колена и предоставить больше информации о состоянии кости.

    Лабораторные исследования. Чтобы определить, есть ли у вас инфекция, врач может назначить анализы крови. Он или она также может провести аспирацию вашего колена. В этой процедуре суставная жидкость удаляется с помощью иглы и шприца, а затем анализируется в лаборатории, чтобы определить, присутствует ли инфекция.

    Домашнее планирование

    Поскольку ваша подвижность будет ограничена после операции, вам может понадобиться помощь в течение нескольких недель с такими задачами, как приготовление еды, покупки, купание и стирка, если вы живете один.

    Офис вашего врача, социальный работник или специалист по выписке из больницы могут помочь вам заранее договориться о том, чтобы кто-то помогал вам дома. В зависимости от вашего состояния вам может потребоваться некоторое время после выписки из больницы остаться в учреждении сестринского ухода или реабилитационном центре. При необходимости ваша медицинская бригада также может помочь вам организовать краткосрочное пребывание в учреждении расширенного медицинского обслуживания во время вашего выздоровления.

    Осложнения

    Как и при любой хирургической процедуре, существует риск, связанный с повторной заменой коленного сустава. Поскольку процедура более длительная и сложная, чем первичная полная замена коленного сустава, она имеет больший риск осложнений. Перед операцией ваш врач обсудит с вами каждый из рисков и примет конкретные меры, чтобы избежать возможных осложнений.

    Возможные риски и осложнения повторной операции включают:

    • Плохое заживление ран
    • Сниженный диапазон движений или скованность в коленях
    • Инфекция в ране или новом протезе
    • Кровотечение
    • Сгустки крови в ногах, которые могут попасть в легкие (тромбоэмболия легочной артерии)
    • Перелом кости во время операции
    • Повреждение нервов или кровеносных сосудов
    • Медицинские проблемы, такие как сердечный приступ, осложнения с легкими или инсульт.
    Уход

    Полная замена коленного сустава

    Заболевания и состояния

    Инфекция замены сустава

    Уход

    Руководство для пациентов по безопасной хирургии

    Восстановление

    Снятие боли с помощью лекарств после ортопедической операции

    Хирургическая процедура

    Вы либо попадете в больницу в день операции, либо в тот же день отправитесь домой. План госпитализации или возвращения домой следует обсудить с врачом перед операцией.

    Анестезия

    Перед операцией вас осмотрит анестезиолог. Наиболее распространенными видами анестезии являются общая анестезия (вас укладывают в сон) или спинальная, эпидуральная или регионарная анестезия с блокадой нервов (вы бодрствуете, но ваше тело онемело ниже пояса). Бригада анестезиологов с вашей помощью определит, какой тип анестезии вам подойдет лучше всего.

    Процедура

    Ревизионная полная замена коленного сустава сложнее и требует больше времени, чем первичная полная замена коленного сустава. В сложных случаях операция может занять несколько часов.

    Для начала ваш врач проследит за линией разреза, сделанного во время первичной тотальной замены коленного сустава. Однако разрез может быть длиннее оригинала, чтобы можно было удалить старые компоненты. После того, как разрез будет сделан, врач сдвинет коленную чашечку и сухожилия в сторону, чтобы обнажить коленный сустав.

    Врач осмотрит мягкие ткани колена, чтобы убедиться, что они не инфицированы. Он или она оценит все металлические и / или пластиковые части протеза, чтобы определить, какие из них изношены, расшатаны или смещены.

    При необходимости ваш врач очень осторожно удалит оригинальный имплант, чтобы сохранить как можно больше кости. Если при первичной полной замене коленного сустава использовался цемент, его также удаляют. Удаление этого цемента из кости - это трудоемкий процесс, который усложняет и увеличивает продолжительность ревизионной операции.

    После удаления оригинального имплантата ваш врач подготовит костные поверхности для ревизионного имплантата. В некоторых случаях может наблюдаться значительная потеря костной массы вокруг колена. Если это произойдет, к основным компонентам можно добавить металлические приспособления и блоки платформы, чтобы восполнить костный дефицит.

    (Вверху):Примеры металлических аугментов, которые можно добавить к имплантатам, чтобы восполнить потерю кости.

    (Слева) Кэтому большеберцовому компоненту прикреплен дополнительный блок, чтобы восполнить потерю кости. (Справа)Рентгеновский снимок увеличенного компонента внутри колена.

    В редких случаях для восстановления колена может использоваться костный трансплантат. Трансплантат может быть получен из вашей собственной кости (аутотрансплантат) или от донора (аллотрансплантат).

    Наконец, ваш врач вставит специальный ревизионный имплант, восстановит любые окружающие поврежденные мягкие ткани и тщательно проверит движение сустава. В колено может быть установлен дренаж для сбора жидкости или крови, которые могут остаться после операции.

    После операции вас переведут в палату восстановления, где вы останетесь в течение нескольких часов, пока будет наблюдаться ваше восстановление после анестезии. После того, как вы проснетесь, вас отвезут в больничную палату.

    Ваше выздоровление в больнице

    Если вас госпитализируют, вы можете остаться там на несколько дней. Хотя восстановление после повторной операции обычно происходит медленнее, чем восстановление после первичной тотальной замены коленного сустава, тип лечения, который вы получите, очень похож.

    Управление болью

    После операции вы почувствуете некоторую боль. Это естественная часть процесса заживления. Ваш врач и медсестры постараются уменьшить вашу боль, что поможет вам быстрее восстановиться после операции.

    Часто назначают лекарства для кратковременного обезболивания после операции. Для облегчения боли доступны многие типы лекарств, включая опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и местные анестетики. Ваш врач может использовать комбинацию этих лекарств для облегчения боли, а также для минимизации потребности в опиоидах.

    Имейте в виду, что, хотя опиоиды помогают облегчить боль после операции, они являются наркотическим средством и могут вызывать привыкание. Опиоидная зависимость и передозировка стали критическими проблемами общественного здравоохранения в США. Важно использовать опиоиды только по указанию врача. Как только боль начнет уменьшаться, прекратите прием опиоидов. Поговорите со своим врачом, если ваша боль не начала уменьшаться в течение нескольких дней после операции.

    Физиотерапия

    Физиотерапевт даст вам специальные упражнения для укрепления вашей ноги и восстановления диапазона движений, чтобы вы могли начать ходить и возобновить другие повседневные занятия как можно скорее после операции.

    Профилактика образования тромбов

    Ваш врач может назначить одну или несколько мер для предотвращения образования тромбов и уменьшения отека ног. Это могут быть специальные компрессионные чулки, надувные покрывала для ног (компрессионные ботинки) и антикоагулянты.

    Движение стопы и голеностопного сустава также рекомендуется сразу после операции, чтобы увеличить приток крови к мышцам ног и предотвратить отек ног и образование тромбов.

    Предотвращение инфекции

    Одним из наиболее серьезных осложнений, с которым сталкиваются пациенты, перенесшие повторную операцию, является инфекция. Хотя инфекция встречается только у небольшого процента пациентов, она может продлить или ограничить полное выздоровление. Чтобы предотвратить инфекцию, вам дадут антибиотики до и, в некоторых случаях, после операции. Риск инфицирования после повторной операции несколько выше, чем после первичной тотальной замены коленного сустава.

    Ваше выздоровление дома

    Вам может понадобиться помощь дома в течение нескольких дней или недель после выписки. Перед операцией попросите друга, члена семьи или опекуна оказать помощь на дому. Вам могут понадобиться ходунки, трость или костыли в течение первых нескольких дней или недель, пока вы не почувствуете себя достаточно комфортно, чтобы ходить без посторонней помощи.

    Уход за раной

    У вас будут швы или скобки, проходящие вдоль раны, или шов под кожей на передней части колена. Швы или скобы будут сняты через несколько недель после операции. Нить под кожей снимать не нужно.

    Не замачивайте рану в воде, пока она полностью не затвердеет и не высохнет.

    Физиотерапия

    Когда вы дома, важно продолжать двигаться и тренировать колено. Ваш физиотерапевт предложит вам специальные упражнения, которые увеличат вашу силу и подвижность, а также улучшат вашу способность выполнять повседневные дела. Вы также будете работать со своим терапевтом, чтобы убедиться, что вы можете выпрямить ногу, а затем согните колено как минимум на 90 градусов.

    Предотвращение осложнений

    Тщательно следуйте инструкциям врача, чтобы снизить риск развития осложнений, включая образование тромбов и инфекцию, в течение первых нескольких недель выздоровления. Он или она может порекомендовать вам продолжить прием препаратов для разжижения крови и антибиотиков, которые вы начали в больнице.

    Долгосрочные результаты

    У большинства пациентов, перенесших ревизионную операцию, отмечаются благоприятные долгосрочные результаты, включая облегчение боли, повышение стабильности и функциональности. Однако полное облегчение боли и восстановление функции не всегда достижимо, и некоторые пациенты могут по-прежнему испытывать боль или жесткость в коленях после повторной операции.