Рецидивирующая внематочная беременность с рубцом после кесарева сечения, лечение системным метотрексатом

Содержание: [Показать]

Беременность после кесарева сечения (CSP) - редкое событие; однако его заболеваемость растет из-за увеличения числа случаев кесарева сечения. В большинстве случаев имеются признаки или симптомы, требующие хирургического вмешательства, которое часто заканчивается гистерэктомией. Рецидив CSP встречается еще реже, о нескольких случаях было зарегистрировано. Это отчет о рецидивирующей внематочной беременности с рубцом после кесарева сечения, которая была своевременно диагностирована и купирована только системным метотрексатом. Это была 30-летняя женщина, у которой в анамнезе было два предыдущих кесарева сечения, за которыми последовала CSP, которая обратилась к врачу на 5 неделе и 3 днях беременности во время своего первого дородового визита. Трансвагинальное УЗИ выявило RCSP. Ее сывороточный бета-хорионический гонадотропин человека ( β-hCG) 54 295 МЕ / л. Первый CSP, который был диагностирован на более поздней стадии, лечился эмболизацией маточной артерии и системным введением метотрексата, что привело к полному разрешению в течение 10 недель. Текущее эктопическое заболевание лечили двумя дозами системного метотрексата; уровень β-ХГЧ в сыворотке крови достиг неопределяемого уровня в течение 7 недель. Таким образом, пациенты с анамнезом в анамнезе CSP должны тщательно контролироваться с помощью трансвагинального УЗИ во время последующих беременностей, чтобы позволить раннюю диагностику RCSP, которую затем можно было бы лечить консервативно.

1. Введение

Беременность после кесарева сечения (CSP) остается редким заболеванием, несмотря на рост заболеваемости за последние два десятилетия, что объясняется увеличением частоты кесарева сечения и частым использованием трансвагинального УЗИ в первом триместре [1]. CSP составляет 6% от всех внематочных беременностей у женщин, перенесших хотя бы одно кесарево сечение в анамнезе [2, 3]. Сообщается о нескольких случаях CSP, которые вылечили выжидательно и привели к успешным родам, в большинстве случаев потребовавшим кесарево сечение гистерэктомии [4]. Поздняя диагностика CSP может быть связана с серьезными последствиями, такими как разрыв матки, кровотечение, необходимость гистерэктомии и смерть матери. Таким образом, результат зависит от времени постановки диагноза и типа вмешательства.

Частота рецидивов CSP (RCSP) неизвестна, но, по оценкам, встречается гораздо реже, чем CSP [5, 6]. В описанных случаях лечение проводилось хирургическим путем (отсасывание и эвакуация под контролем ультразвука), внутригестативная инъекция метотрексата или комбинация системного метотрексата с внутригестативной инъекцией метотрексата и хлорида калия (KCL) [5, 7, 8]. Это отчет о RCSP, который успешно лечился только системным метотрексатом.

2. Отчет о болезни

30-летняя женщина G5P2113 (2 срочные роды, 1 преждевременные роды, 1 CSP и 3 живых ребенка) обратилась за дородовой помощью на 5 неделе и 3 дня беременности. В то время у пациента не было симптомов. В анамнезе у нее были роды через естественные родовые пути, за которыми следовало два кесарева сечения, а затем CSP. Первое кесарево сечение было выполнено на 31 неделе беременности в связи с появлением вагинального кровотечения на фоне предлежания плаценты. Пациентке было выполнено второе кесарево сечение после неудачных попыток родов. Ее предыдущий CSP был диагностирован на 13 неделе беременности с содержанием β-ХГЧ 144 337 МЕ / л. Ей была проведена эмболизация маточной артерии (ЭМА) и однократная инъекция системного метотрексата. Уровень β-ХГЧ в сыворотке отслеживался до неопределяемого уровня в течение 10 недель.

Во время этого визита трансвагинальное УЗИ показало средний диаметр мешочка 4 недели и 4 дня CSP (рис. 1). Также визуализировался желточный мешок размером 3,7 мм (рис. 1). При осмотре показатели жизнедеятельности пациента были в пределах нормы. Ее живот был мягким, безболезненным и не вздутым. Влагалищного кровотечения не было, шейка матки закрыта при осмотре с помощью зеркала. Впоследствии пациент был отправлен в больницу для дальнейшего лечения.

Первоначальные лабораторные исследования показали, что уровень β-ХГЧ в сыворотке составляет 54 295 МЕ / л. Гемоглобин, количество лейкоцитов, количество тромбоцитов, креатинин и ферменты функции печени были в пределах нормы. Обсудив с пациенткой варианты лечения, она решила перейти к внутримышечному (IM) режиму однократной дозы метотрексата 90 мг (50 мг / м 2). Пациентку выписали домой с соблюдением строгих мер предосторожности и рекомендовали вернуться в отделение неотложной помощи, если у нее появятся какие-либо признаки или симптомы прерывистой внематочной беременности. Уровни β-ХГЧ в сыворотке крови на 4-й и 7-й день составили 69 466 МЕ / л и 64 963 МЕ / л соответственно. Поэтому была введена вторая доза метотрексата внутримышечно. Сыворотка βУровень ХГЧ соответственно снизился с 50 042 МЕ / л на 4-й день до 35 381 МЕ / л на 7-й день. Пациент оставался бессимптомным с нормальными жизненными показателями. Уровень β-ХГЧ контролировали еженедельно, пока он не стал неопределяемым в течение 7 недель.

3. Обсуждение

CSP - одна из самых редких форм всех внематочных беременностей с частотой от 1/2216 до 1/800 беременностей [1]. Точная патофизиология внематочного рубца после кесарева сечения неизвестна; однако наиболее распространенной теорией является развитие рубцового дефекта или микроскопического дефекта шрама в результате фиброза и плохой васкуляризации, приводящей к нарушению заживления ран [2]. Maymon et al. предположили, что восстановление разреза матки одним не перевернутым непрерывным швом может ухудшить послеоперационное заживление и впоследствии привести к большему количеству рубцовых дефектов по сравнению с двухслойным закрытием [9]. Более того, некоторые исследователи предположили, что большее количество родов с помощью кесарева сечения может быть связано с более высоким риском фиброза и аномального заживления и, следовательно, более высокой частотой CSP [2]. Vervoort et al.предложили четыре возможных гипотезы развития рубцовых дефектов на матке: (1) низкое (шейное) расположение разреза матки, (2) недостаточное закрытие стенки матки, (3) хирургические действия, которые могут вызвать образование спаек, и (4) ) факторы, связанные с пациентом, которые могут препятствовать заживлению ран [10]. У нашей пациентки ранее было два кесарева сечения с разрезами матки, которые были зашиты однослойным швом, что, возможно, увеличило ее риск CSP.что могло увеличить ее риск CSP.что могло увеличить ее риск CSP.

Клинические проявления CSP похожи на трубную и шейную внематочную беременность. Трансвагинальное УЗИ чрезвычайно полезно для диагностики CSP по следующим критериям: (1) пустая полость эндометрия и цервикальный канал; (2) гестационный мешок, идентифицированный в передней стенке матки; и (3) выраженный трофобластический / плацентарный кровоток [11]. Учитывая анамнез предыдущего CSP, наш пациент прошел раннее ультразвуковое исследование, подтвердившее диагноз RCSP.

Беременности при имплантации при кесаревом сечении делятся на два типа [12]. Тип 1 является следствием прогрессирования беременности в полости матки. Этот конкретный тип привел к жизнеспособным родам после диагноза CSP [4, 12]. Тип 2 является результатом более глубокой имплантации амниотического мешка в рубец с прогрессированием в сторону разрыва матки в течение первого триместра беременности. Vial et al. определили следующие сонографические критерии для установления диагноза CSP 2 типа: (1) трофобласт, преимущественно расположенный между мочевым пузырем и передней стенкой матки, (2) отсутствие визуализации частей плода в полости матки и (3) сагиттальный вид матки показывает разрыв в передней стенке матки, вызванный амниотическим мешком [12]. У нашей пациентки был CSP 2-го типа, поэтому было рекомендовано прерывание беременности.

Недавние данные продемонстрировали, что CSP является предшественником патологически прикрепленной плаценты (MAP) [4, 13]. MAP - это акушерское осложнение, при котором плацента проникает в миометрий и может привести к значительной материнской заболеваемости и смертности. Было высказано предположение, что плановое кесарево сечение гистерэктомии без удаления плаценты снижает материнскую заболеваемость [14]. Timor-Tritsch et al. сообщили о 9 случаях CSP, которые были диагностированы в первом триместре и привели к живорождению, но потребовали гистерэктомии из-за MAP [4]. Интересно, что CSP и MAP имеют сходные гистопатологические особенности [13]. Кали и др. недавно предложили новый ультразвуковой признак «перекрестный признак» для прогнозирования тяжести MAP, которые развиваются с CSP, диагностированными в первом триместре [15]. В свете имеющихся свидетельств,Необходимы проспективные исследования, чтобы определить, нужно ли модифицировать консультирование пациентов с CSP и можно ли предложить выжидательную тактику наряду с плановым кесаревым сечением гистерэктомии.

Было предложено, чтобы лечение CSP коррелировало с частотой рецидивов CSP [8]. Бен Наги и др. сообщил о случае трех последовательных CSP; первые два CSP лечили отсасыванием и эвакуацией, а третьему - лапаротомией, чтобы полностью удалить дефицитный рубец и восстановить стенку матки [8]. После этого ремонта у пациентки были две внутриутробные беременности, имплантированные в нормальном месте в полости матки. На основании этого случая авторы предположили, что восстановление дефекта матки может снизить частоту рецидивов CSP [8]. Однако отсутствие достаточных доказательств положительного воздействия и / или потенциальных осложнений, связанных с лапаротомией, таких как спайки и возможность плохого заживления рубцов, исключает рассмотрение устранения дефекта в качестве лечения первой линии для лечения CSP у гемодинамически стабильных пациентов.Нашему пациенту дважды проводили консервативное лечение, что позволило избежать лапаротомии.

Нет никаких руководств по управлению CSP или RCSP. Помимо аспирации и эвакуации, сообщалось, что консервативные методы лечения RCSP представляют собой внутригестивное введение метотрексата с KCL или без него и систематическое введение метотрексата [5, 7, 8]. Несколько исследований рекомендовали отказаться от консервативного лечения CSP. Washburn et al. сообщили о 62% неэффективности терапии однократной дозой системного метотрексата или интрасак KCl в 8 случаях CSP [16]. Берч Петерсен и др. сообщили 25% пациентов (

) с CSP, получавшим системный метотрексат, требовала дополнительной терапии [17]. В обзоре 1647 пациентов с CSP 144 случая из 559 были успешно вылечены системным метотрексатом без дополнительной терапии. Большое количество предшествующих кесарева сечения, более высокое число родов, более низкий срок беременности и отсутствие кровотечений или эмбриональной сердечной деятельности были значительно связаны с успешным ответом на системный метотрексат [18]. Наш пациент, у которого проявились все эти факторы, показывает, что системный метотрексат может успешно лечить RCSP, даже когда уровни β-ХГЧ в сыворотке достигают 50 000 МЕ / л. Следовательно, для достижения желаемых результатов требуется отбор хороших кандидатов на системный метотрексат вместе с предоставлением соответствующего консультирования.

Есть лишь несколько небольших исследований, изучающих репродуктивные результаты после успешного лечения CSP [6, 19]. Maymon et al. изучили записи 18 женщин, лечившихся от CSP в период с 2000 по 2009 год [19]. Авторы показали, что 7 из 8 пациенток, которые пытались забеременеть, забеременели естественным путем, а 1 из них забеременела в результате экстракорпорального оплодотворения / интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов. Двум пациентам (25%) был проведен RCSP, а у остальных шести роды были произведены путем повторного кесарева сечения [19]. Аналогичным образом Ben Nagi et al. отслеживали результаты 24 женщин, лечившихся от CSP в период с 1999 по 2005 гг. [6]. Результаты были обнадеживающими, поскольку большинство (88%) зачатие естественным путем (в основном в течение одного года после попытки), в то время как только 1 из 21 пациента имел RCSP [6]. Аналогичным образом Washburn et al.вылечили 23 пациентки с CSP и сообщили о 48% задокументированных последующих беременностях с 82% коэффициентом живорождения [16].

Пациенты, перенесшие кесарево сечение в анамнезе, должны находиться под тщательным наблюдением во время последующих беременностей, чтобы можно было диагностировать CSP на ранней стадии. Тщательно отобранные пациенты могут лечиться различными консервативными методами лечения. Необходимы дальнейшие исследования, изучающие влияние различных терапевтических методов CSP на фертильность, плацентацию и исходы будущих беременностей.

Раскрытие

Это исследование представлено в качестве стендовой презентации на заседании II округа Американского конгресса акушеров и гинекологов, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, 22 октября 2016 г.

Конфликт интересов

Авторы не сообщают о потенциальных конфликтах интересов.

использованная литература

  1. М.А. Ротас, С. Хаберман и М. Левгур, «Кесарево сечение внематочной беременности: этиология, диагностика и лечение», Акушерство и гинекология, вып. 107, нет. 6, pp. 1373–1381, 2006. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  2. Д. Юркович, К. Hillaby, Б. Woelfer, А. Лоуренс, Р. Салим, и CJ Элсон, «Диагноз первого триместра и управление беременностей , имплантированных в нижний сегмент матки кесарево сечение шрам,» Ультразвук в акушерстве и гинекологии, т. 21, нет. 3, pp. 220–227, 2003. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  3. К.-М. Сеу, Л.-В. Хуанг, Ю.-Х. Линь, MY-S. Линь, Ю.-Л. Цай, Ж.-Л. Хван, «Беременность после кесарева сечения: вопросы ведения», Ультразвук в акушерстве и гинекологии, вып. 23, нет. 3, pp. 247–253, 2004. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  4. IE Timor-Tritsch, A. Monteagudo, G. Cali et al., «Беременность после кесарева сечения является предвестником патологически прикрепленнойплаценты», Ultrasound Obstet Gynecol, vol. 44, нет. 3, pp. 346–353, 2014. См .: Google Scholar
  5. Дж. Х. Ли, Д. Х. Квон, К. Х. Ан, С. К. Хонг и Т. Ким, «Сопутствующая внутригестационная инъекция метотрексата-хлорида калия под ультразвуковым контролем и системная инъекция метотрексата при рецидивирующей беременности с рубцом после кесарева сечения», Акушерство и гинекология, т. 59, нет. 3, стр. 245, 2016. Просмотр: Сайт издателя | Google Scholar
  6. Дж. Бен Наги, С. Хелми, Д. Офили-Ебови, Дж. Язбек, Э. Сойер и Д. Юркович, «Репродуктивные результаты женщин, перенесших внематочную беременность с кесаревым сечением в анамнезе», Репродукция человека, т. 22, нет. 7, pp. 2012–2015, 2007. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  7. Дж. Хасегава, К. Ичизука, Р. Мацуока, К. Оцуки, А. Секизава и Т. Окаи, «Ограничения консервативного лечения повторной беременности с рубцом после кесарева сечения», Ультразвук в акушерстве и гинекологии, вып. 25, нет. 3, pp. 310-311, 2005. Просмотр: Сайт издателя | Google Scholar
  8. Дж. Бен Наги, Д. Офили-Йебови, Э. Сойер, Дж. Аплин и Д. Юркович, «Успешное лечение рецидивирующей внематочной беременности с рубцом после кесарева сечения путем хирургической коррекции дефекта матки», Ультразвук в акушерстве и гинекологии, т. . 28, вып. 6, pp. 855-856, 2006. Просмотр: Сайт издателя | Google Scholar
  9. Р. Маймон, Р. Гальперин, С. Мендлович, Д. Шнайдер и А. Герман, «Внематочная беременность в рубце после кесарева сечения: обзор медицинского подхода к ятрогенному осложнению», Human Reproduction Update, vol. 10, вып. 6, pp. 515–523, 2004. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  10. AJMW Vervoort, LB Uittenbogaard, WJK Hehenkamp, ​​HAM Brölmann, BWJ Mol и JAF Huirne, «Почему в рубцах после кесарева сечения на матке образуются ниши? Гипотезы об этиологии развития ниши // Репродукция человека. 30, нет. 12, pp. 2695–2702, 2015. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  11. К.-М. Сео, Ж.-Л. Хван, Ю.-Л. Цай, «Ультразвуковая диагностика беременности при рубце после кесарева сечения», Ультразвук в акушерстве и гинекологии, вып. 18, нет. 5, pp. 547–549, 2001. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  12. Y. Vial, P. Petignat, P. Hohlfeld, «Беременность в рубце после кесарева сечения», Ультразвук в акушерстве и гинекологии, вып. 16, нет. 6, pp. 592-593, 2000. Просмотр: Сайт издателя | Google Scholar
  13. IE Timor-Tritsch, A. Monteagudo, G. Cali et al., «Беременность после кесарева сечения и ранняя приросшая плацента имеют общую гистологию», Ультразвук в акушерстве и гинекологии, т. 43, нет. 4, pp. 383–395, 2014. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  14. А.А. Шамширсаз, К.А. Фокс, Х. Эрфани и др., «Многопрофильное командное обучение управлению патологически прикрепленной плацентой: улучшение результатов с течением времени», Американский журнал акушерства и гинекологии, 2017. Просмотр: Сайт издателя | Google Scholar
  15. Г. Кали, Ф. Форлани, IE Тимор-Тритч, Дж. Паласиос-Харакемада, Г. Миннечи и Ф. Д'Антонио, «Естественная история беременности с рубцом после кесарева сечения на пренатальном УЗИ: перекрестный признак», Ультразвук в акушерстве и акушерстве. Гинекология, т. 50, нет. 1, pp. 100–104, 2017. Просмотр: Сайт издателя | Google Scholar
  16. EE Washburn, K. Pocius и D. Carusi, «Сравнение результатов нехирургического и хирургического лечения беременностей после кесарева сечения в первом триместре», Архив гинекологии и акушерства, вып. 296, нет. 3, pp. 533–541, 2017. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  17. К. Берч Петерсен, Э. Хоффманн, К. Рифбьерг Ларсен и Х.С. Нильсен, «Беременность после кесарева сечения: систематический обзор исследований лечения», Фертильность и бесплодие, т. 105, нет. 4, pp. 958–967, 2016. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  18. М. Канат-Пектас, С. Бодур, О. Дундар и В. Л. Бакыр, «Систематический обзор: каков наилучший метод первой линии при внематочной беременности кесарева сечения?» Тайваньский журнал акушерства и гинекологии, вып. 55, нет. 2, pp. 263–269, 2016. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  19. Р. Мэймон, Р. Свирский, Н. Сморгик и др., «Показатели фертильности и акушерские исходы у женщин с предыдущей беременностью после кесарева сечения», Журнал ультразвука в медицине, вып. 30, нет. 9, pp. 1179–1184, 2011. См. На: Сайт издателя | Google Scholar

авторское право

Авторские права © 2017 Chima Ndubizu et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.