Без кейворда

Содержание: [Показать]

ПРЕДПОСЫЛКИFresh внутрилегочная и oronasal геморрагии в случаях синдрома внезапной детской смерти (СВДС) может быть маркерами для случайного или преднамеренного удушения ненадо диагностированной СВДС.

ЦЕЛЬСравнить частоту, эпидемиологическую ассоциацию и взаимосвязь носовых кровотечений, внутрилегочных кровотечений и внутригрудных петехий среди младенческих смертей, сертифицированных как СВДС.

МЕТОДЫВ случаях СВДС из крупного общенационального исследования «случай – контроль» широкий спектр переменных сравнивался в случаях с сообщенным носовым кровотечением и без него, а в подгруппе случаев - с патологически значимым внутрилегочным кровотечением и без него.

РЕЗУЛЬТАТЫНосовое кровотечение было зарегистрировано в 60 из 385 случаев (15%), родители которых были опрошены. Патологически значимое внутриальвеолярное легочное кровотечение было обнаружено в 47% из 115 изученных случаев, но было тяжелым только в 7%. У младенцев с носовым кровотечением было больше кровотечений в альвеолы ​​и дыхательные пути, чем у детей того же возраста без носовых кровотечений. В многофакторном анализе носовое кровотечение было связано с младшим младенческим возрастом, совместным постельным бельем и отсутствием склонности ко сну. Внутрилегочное кровотечение было связано с теми же тремя факторами при однофакторном анализе, но при многофакторном анализе статистически значимым оставался только младенческий возраст. Не было значимой связи между носовыми или внутриальвеолярными кровотечениями и внутригрудными петехиями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕНосовые и внутрилегочные кровотечения имеют общие ассоциации, не связанные с внутригрудными петехиями. Удушение - возможный общий фактор, хотя маловероятно, что в большинстве случаев он проявляется как СВДС.

  • синдром внезапной детской смерти
  • детоубийство
  • носовое кровотечение
  • легочное кровотечение

Статистика с Altmetric.com

Свежее кровотечение из различных анатомических участков часто наблюдается у младенцев, умерших внезапно и неожиданно. При применении обычных общепринятых критериев большинство этих смертей будет диагностировано как синдром внезапной детской смерти (СВДС). Некоторые случаи с этим диагнозом были задушены другим человеком случайно (наложение) или намеренно (навязанное удушение). Петехиальные кровотечения на висцеральной плевре, эпикарде и капсуле вилочковой железы являются наиболее частыми местами свежего кровотечения при СВДС; в некоторых исследованиях петехии были обнаружены в одном или нескольких из этих участков более чем в 90% случаев.1 2 Внутрилегочное кровотечение также часто встречается при СВДС и может быть внутриальвеолярным и / или в дыхательные пути.Внутрилегочные кровотечения микроскопически наблюдались в 66% из более чем 700 случаев СВДС в рамках совместного эпидемиологического исследования Национального института здоровья ребенка и человеческого развития3. легкого при вскрытии или при изготовлении гистологических срезов. Поттери др. обнаружили некоторое внутриальвеолярное кровотечение более чем в 95% из 151 случая СВДС, но значительное кровотечение - менее чем в 27% .4 У младенцев, умирающих внезапно и неожиданно, часто обнаруживаются свежие кровотечения или окрашенные кровью выделения из носа или рта. но заболеваемость плохо документирована.

В последнее время наблюдается интерес к таким кровотечениям и возобновляются дискуссии о терминологии, используемой для описания внезапной детской смерти5, 6 из-за предположения, что явное носовое кровотечение или более тяжелые степени внутрилегочного кровотечения могут быть маркерами случайного или вынужденного удушения. Meadow7 сообщил, что из 70 детей, родители которых были признаны виновными в их смерти, у 27 (39%) на момент смерти была явная кровь во рту, носу или на лице. Кровотечение из носа и / или рта было зарегистрировано у 11 (29%) из 38 детей с явными опасными для жизни событиями, в которых подозрение на насилие было подтверждено в большинстве случаев скрытым видеонаблюдением.8 Бекрофт и Локетт9 предположили, что внутрилегочное кровотечение может также происходить во время нефатальных эпизодов навязанного удушья и что данные вскрытия предыдущего внутрилегочного кровотечения в виде внутриальвеолярного железосодержащего макрофага (сидерофагов) могут указывать на то, что более поздняя смерть была вызвана навязанное удушье.

Поттер и соавторы обнаружили значительно более частое внутриальвеолярное кровотечение у младенцев, умирающих от преднамеренного или случайного удушья, чем у детей, страдающих СВДС, но также обнаружили, что кровоизлияние было больше среди молодых смертей от СВДС и среди смертей вместе со сном.4 Юкава и соавт.количественно определить внутриальвеолярное легочное кровотечение при внезапной детской смерти с помощью анализа цифровых изображений.10 Они пришли к выводу, что даже умеренная степень (количественно оцениваемая как поражение не менее 5%) легочного паренхиматозного кровотечения может быть индикатором обструкции дыхательных путей, либо в результате наложения, либо наложенного удушения. и что в таких случаях диагноз СВДС может быть неподходящим. Они обнаружили, что в восьми из 11 случаев (73%), в которых наложение было допущено или была большая вероятность, было более 5% альвеолярного кровотечения. Берри11 критически рассмотрел статью Юкавы и др.и пришел к выводу, что альвеолярное кровотечение более 5% не является ни необходимым, ни конкретным критерием для диагностики преднамеренного удушья. Он отметил, что эти случаи смерти вместе со сном произошли у младенцев младшего возраста и что необходима дальнейшая работа, чтобы установить, являются ли молодой возраст или совместный сон, или и то, и другое, независимыми переменными, объясняющими избыточное легочное кровотечение.

Об эпидемиологии носовых кровотечений при СВДС не сообщалось. Таким образом, мы изучили частоту и эпидемиологические ассоциации, включая возраст и совместный сон, сообщаемых носовых кровотечений в случаях, диагностированных как СВДС в Новозеландском исследовании детской детской смертности. В подгруппе этих случаев мы провели полуколичественную оценку количества внутрилегочного кровотечения, коррелировали это с возникновением носового кровотечения и исследовали те же эпидемиологические ассоциации. Мы сравнили результаты с эпидемиологией внутригрудных петехиальных кровотечений при СВДС, как сообщалось ранее для той же популяции.

Материалы и методы

Новозеландское исследование детской детской смертности было полностью описано ранее.2 12 13 Это было крупное многоцентровое исследование случай-контроль младенцев, умерших от СВДС в возрасте от 28 дней до завершения первого года жизни (послеродовые смерти) в этот период. 1 ноября 1987 г. - 31 октября 1990 г. Приблизительно через четыре недели после смерти подготовленные интервьюеры раздали родителям структурированный вопросник, а также были изучены акушерские карты. Была получена информация об эффектах отбора (возраст младенца, регион, время года и время), социально-демографическом фоне (семейное положение, род занятий, возраст, когда мать бросила школу и возраст матери), переменных беременности (половая принадлежность, возраст матери при первой беременности, посещение женских консультаций и учебных классов), младенческие факторы (пол, вес при рождении и срок беременности),послеродовые факторы (поступление в неонатальное отделение, использование постельных принадлежностей из овчины, грудное вскармливание, курение матери и младенец, спящий в одной постели с другим человеком). Определения большинства из этих переменных были представлены ранее.12-15 Данные о кровотечении из носа основаны на вопросе, относящемся к сцене смерти: «Была ли кровь вокруг его / ее носа?». Ответ был классифицирован как присутствующий или отсутствующий, и никаких дополнительных вопросов о серьезности кровотечения, характере крови или связанном оральном кровотечении не задавалось.Ответ был классифицирован как присутствующий или отсутствующий, и никаких дополнительных вопросов о серьезности кровотечения, характере крови или связанном оральном кровотечении не задавалось.Ответ был классифицирован как присутствующий или отсутствующий, и никаких дополнительных вопросов о серьезности кровотечения, характере крови или связанном оральном кровотечении не задавалось.

За период исследования в шести регионах исследования было зарегистрировано 716 постнеонатальных смертей. Окончательный диагноз СВДС с дополнительными аномалиями или без них был поставлен в 485 (68%) из этих случаев смерти (3,5 на 1000 живорождений). Опрос родителей был проведен в 393 случаях СВДС (81%), а акушерские записи были изучены в 465 (96%). Патологоанатомические исследования были выполнены в 475 (98%) случаях СВДС. Всего было отобрано 1800 контролей, но эта популяция не имеет отношения к настоящему исследованию. Протокол патологоанатомического обследования и диагностические критерии СВДС также были описаны ранее [2]. Было зарегистрировано 12 петехиальных кровотечений по трем категориям: отсутствие, небольшое количество и большое количество в трех местах: висцеральная плевра, капсула тимуса и эпикар.

ОЦЕНКА ЛЕГКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ И ВНУТРИАЛЬВЕОЛЯРНОГО СИДЕРОФАГА

Гистологические срезы легких у 123 пациентов из двух исследуемых регионов были ранее окрашены гематоксилином и эозином и на трехвалентное железо по реакции Перлза в рамках опубликованного исследования внутриальвеолярных легочных сидерофагов.9 В ста пятнадцати случаях были срезы удовлетворительное качество для оценки внутрилегочного кровотечения. Восемьдесят шесть случаев были из одной области, в которой срезы были идентифицированы как из левой верхней и правой нижней доли соответственно; у 29 пациентов из другого региона было от трех до шести срезов, взятых из неуточненных долей обоих легких. Тяжесть кровотечения в альвеолы ​​или дыхательные пути (бронхи и бронхиолы) оценивалась отдельно по полуколичественной шкале 0, 1, 2, 3 одним наблюдателем (DMOB).На этой шкале 0 представляет отсутствие внутрипросветных эритроцитов или числа, не отличимые от артефакта, а 1-3 представляют возрастающее количество очагов, в которых альвеолы ​​в значительной степени заполнены эритроцитами, или количество дыхательных путей, занятых, по крайней мере, частично агрегированными эритроцитами. 2–3 категории внутриальвеолярного кровотечения примерно соответствовали категориям «средней» и «тяжелой», проиллюстрированным Юкавой и его коллегами, 10 которые по субъективным оценкам нескольких патологов в большинстве случаев коррелировали с оценкой более чем Поражено 5% легкого. В каждом случае средние баллы на исследуемый участок были получены отдельно для внутриальвеолярного кровотечения и кровотечения в дыхательных путях. Внутриальвеолярное кровотечение считалось патологически значимым, если средний балл составлял 1 или больше.Родители 20 из 115 случаев СВДС, у которых проводилось обследование на предмет внутрилегочного кровотечения, сообщили о носовом кровотечении. Их сравнивали с 20 подобными по возрасту случаями без носовых кровотечений, причем наблюдатель не знал о статусе носовых кровотечений. Остальные 95 случаев без кровотечения из носа были проанализированы позже, без каких-либо сведений о других переменных. Количество внутриальвеолярных сидерофагов оценивалось ранее по полуколичественной шкале от 0 до 3 для каждого среза.Количество внутриальвеолярных сидерофагов оценивалось ранее по полуколичественной шкале от 0 до 3 для каждого среза.Количество внутриальвеолярных сидерофагов оценивалось ранее по полуколичественной шкале от 0 до 3 для каждого среза.

АНАЛИЗ

Переменные, перечисленные в таблице 1, сравнивались в случаях СВДС с сообщенным носовым кровотечением и без него. Одномерный анализ различий проводился с помощью статистики χ 2 и расчета отношения шансов. Многомерный анализ проводился с использованием моделирования логистической регрессии, при этом в модель вводились переменные с одномерным значением p менее 0,1. Средние показатели внутриальвеолярного и легочного кровотечения в дыхательных путях сравнивали между двумя сопоставимыми по возрасту группами из 20 пациентов с носовым кровотечением и без него, используя непараметрическую статистику U-критерия Манна-Уитни. Затем переменные, перечисленные в таблице 1, сравнивали у пациентов с патологически значимым внутриальвеолярным кровотечением и без него, используя приведенную выше параметрическую статистику.Присутствие или отсутствие петехий на каждом внутригрудном участке сравнивали в случаях с или без носового кровотечения и со значительным внутриальвеолярным кровотечением или без него, используя статистику χ 2.

Число (процент) случаев с носовым кровотечением и без него по факторам риска и однофакторным1–150 и многомерным1–151 отношениям шансов (95% доверительный интервал)

Результаты

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НАЗАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Носовое кровотечение было зарегистрировано в 60 (15,6%) из 385 случаев, в которых была зарегистрирована эта информация. В таблице 1 представлены факторы, которые были связаны (p

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНУТРИПУЛЬМОНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

В таблице 2 представлено распределение средних баллов по внутриальвеолярному кровотечению и кровотечению из дыхательных путей во всех 115 случаях из двух регионов исследования и в 20 случаях с сообщенным носовым кровотечением и в контрольной группе соответствующего возраста. Наблюдалась тесная корреляция между внутриальвеолярным кровотечением и кровотечением в дыхательных путях, при этом средние баллы различались на 1,0 или меньше во всех случаях (ранговая корреляция Спирмена = 0,7, p = 0,0001). Кровоизлияние в большинстве случаев было легким, но из восьми случаев со средним баллом 2 или 3 для внутриальвеолярного кровотечения шесть были от 20 младенцев с сообщенным носовым кровотечением, как и три из шести случаев со схожими средними баллами для кровотечения в дыхательных путях. . Дальнейший анализ с помощью непараметрической статистики показал, что у пациентов с носовым кровотечением было более тяжелое внутриальвеолярное кровотечение (p = 0,005) и большее кровотечение в дыхательных путях (p = 0.006) по сравнению со случаями того же возраста без кровотечения из носа.

Распределение полуколичественных баллов для внутриальвеолярного легочного кровотечения или кровотечения в дыхательных путях у 115 случаев СВДС, в 20 из них было носовое кровотечение и в 20 случаях сопоставимого возраста без носового кровотечения

Последующий анализ с помощью параметрической статистики был ограничен внутриальвеолярным кровотечением из-за высокой корреляции между внутриальвеолярным кровотечением и кровотечением в дыхательных путях. Кроме того, кровотечение в дыхательных путях с большей вероятностью будет изменено при вдыхании содержимого желудка и при реанимации. В таблице 3 перечислены факторы, которые, как было установлено, связаны (p

Количество (процент) случаев с внутриальвеолярным кровотечением и без него по факторам риска и однофакторным 3–150 и многомерным 3–151 отношениям шансов (95% доверительный интервал)

ОТНОШЕНИЯ С ВНУТРИТОРАЧНЫМИ ПЕТЕХИЯМИ И ВНУТРИАЛЬВЕОЛЯРНЫМИ СИДЕРОФАГАМИ

Не было значимой связи между обнаружением кровотечения из носа и количеством плевральных (p = 0,52) или тимусных (p = 0,15) петехий; хотя была связь с эпикардиальными петехиями (p = 0,04), тест на тенденцию не показал никакого эффекта (p = 0,27). Не было значимой связи между внутриальвеолярным кровотечением и петехиями в любом из трех участков (для тимуса, p = 0,26; эпикарда, p = 0,16; и плевры, p = 0,23).

В пяти из 115 случаев имелись диффузно распределенные внутриальвеолярные сидерофаги, количество которых могло вызывать подозрение на ранее навязанное удушье, 9, но только у одного было сопутствующее носовое кровотечение; это был также единственный случай со средним баллом внутриальвеолярного кровотечения более 1. В 17 случаях было небольшое количество локально распределенных сидерофагов, не затрагивающих все участки легких, и только пять из них были из 20 случаев с носовым кровотечением. Эти данные не предполагают связи между присутствием сидерофагов и носовым или легочным кровотечением.

Обсуждение

Предполагается, что эти острые кровотечения при СВДС являются агональными, частью процесса умирания, и поэтому их патогенез может не быть связан с в значительной степени неизвестными механизмами, приводящими к этим смертельным случаям. Дальнейшие предположения могут заключаться в том, что кровоизлияния в каждом месте будут иметь общие патогенетические факторы, возникающие агонально, и что будет мало ассоциаций, если таковые вообще будут, с более ранними событиями, включая известные факторы риска СВДС. Однако наше предыдущее исследование эпидемиологии внутригрудных петехиальных кровотечений2 показало при многомерном анализе, что на количество петехий в одном или нескольких внутригрудных участках влиял широкий спектр демографических, пре- и постнатальных факторов окружающей среды, включая некоторые известные факторы риска. для СВДС, и что были различия, предполагающие различный патогенез в каждом месте.

В настоящем исследовании мы изучили те же эпидемиологические факторы риска, которые исследовались ранее в отношении петехиальных кровотечений; После многофакторного анализа четыре фактора - младший младенческий возраст, укладывание спать в положение, не лежащее на животе, совместная кровать со взрослым и раннее обращение в женскую консультацию - показали статистически значимую связь с кровотечением из носа. Первые три фактора также были связаны с внутриальвеолярным легочным кровотечением при однофакторном анализе, но только младший младенческий возраст оставался статистически значимым при многомерном анализе. Эти результаты контрастируют с результатами нашего предыдущего исследования внутригрудных петехий2.058) и на одномерном уровне между постельным бельем и усилением петехий тимуса. Между младенческим возрастом и петехиями тимуса была связь, но в обратном направлении, то есть была более высокая частота среди младенцев старшего возраста. Напротив, мы показали сильную связь между обнаружением младенца с покрытой головой при смерти и эпикардиальными и тимусными петехиями, но в настоящем исследовании не было обнаружено никакой связи между покрывающим голову и носовыми или легочными кровотечениями. Эти сравнения предполагают связь между патогенезом носовых и внутрилегочных кровотечений при СВДС, которая не характерна для внутригрудных петехий.Общий патогенез подтверждается нашим дальнейшим открытием, что у младенцев с сообщенным носовым кровотечением было значительно более тяжелое внутрилегочное кровотечение, чем в группе соответствующего возраста без носового кровотечения. Берри11 предположил, что эта связь может быть связана с тем, что кровь из носа передается через дыхательные пути, а не является местным явлением. Однако передача из легких, по-видимому, вряд ли является обычной причиной кровотечения из носа, поскольку только в меньшинстве таких случаев в нашем исследовании было тяжелое внутрилегочное кровотечение в дыхательных путях, а у другого меньшинства не было сопутствующего кровотечения в дыхательных путях.передача из легких, по-видимому, не является обычной причиной кровотечения из носа, поскольку только у меньшинства таких случаев в нашем исследовании было тяжелое внутрилегочное кровотечение в дыхательных путях, а у другого меньшинства не было сопутствующего кровотечения в дыхательных путях.передача из легких, по-видимому, не является обычной причиной кровотечения из носа, поскольку только у меньшинства таких случаев в нашем исследовании было тяжелое внутрилегочное кровотечение в дыхательных путях, а у другого меньшинства не было сопутствующего кровотечения в дыхательных путях.

Было мало спекуляций о причинах легочного и носового кровотечения при СВДС, в отличие от многочисленных теорий возникновения внутригрудных петехий2. Для петехиальных кровотечений использовались как системные, так и местные факторы; например, возможные системные эффекты на целостность сосудов из-за гипоксии, 16 микробных токсинов, 17 гипертермии, 18 и CO 2.повторное дыхание, 19 или преходящая гипертензия, увеличивающая транскапиллярное давление в легочных или системных контурах, 20 21 или местные эффекты, такие как отрицательное давление на внутригрудные органы во время принудительных инспирационных движений при закупорке дыхательных путей.22 23 Некоторые из этих механизмов могут применяться к агональные кровотечения в других местах, таких как легкие или нос, но различия в эпидемиологических ассоциациях предполагают, что необходимы другие факторы для объяснения влияния возраста, совместного использования постели и положения во время сна на частоту легочных и носовых кровотечений. Случайное или преднамеренное удушение может иметь более высокую частоту в случаях носового или внутрилегочного кровотечения10, чем в гораздо большем количестве случаев с петехиальными кровотечениями, но это вряд ли может объяснить все различия.Распределение известных случаев насильственного удушья, как со смертельным исходом7, так и без смертельного исхода 8, по возрасту соответствует возрастному распределению СВДС и имеет аналогичную предвзятость в отношении младенцев младшего возраста. Совместное использование постели также более распространено в более молодых случаях СВДС. Тем не менее, исключительно высокая частота случайного или навязанного удушья в очевидных случаях СВДС в возрасте до 13 недель может объяснить частоту носовых кровотечений более чем в два раза по сравнению с младенцами более старшего возраста. Мы показали, что существует связь между совместным использованием постели и носовым кровотечением независимо от возраста, что может быть объяснено смертью от наложения постели. Опять же, это вряд ли будет единственным объяснением, потому что кровотечение из носа было обнаружено у 31% тех, кто делил постель, и это выше, чем большинство оценок вклада наложения в хорошо установленный риск внезапной детской смерти при совместном использовании кровати.24 Связь между положением лежа на животе, когда ребенка уложили спать, и носовыми, внутрилегочными и петехиальными кровотечениями необъяснима.

Аргументом против того, чтобы кровотечения из носа и легкие являлись сильными маркерами удушья, является частота этих кровотечений при внезапной детской смерти. В пятнадцати процентах случаев СВДС в Новозеландском исследовании детской детской смертности сообщалось о носовых кровотечениях в то время, когда частота СВДС была высокой в ​​Новой Зеландии (3,5 на 1000 живорождений в период исследования) 13; это намного превышает предыдущие оценки частоты недиагностированного удушения. В исследовании CESDI региональная комиссия сочла, что около 6% смертей, сертифицированных как СВДС, были результатом жестокого обращения.25 В этом исследовании, когда частота СВДС упала и была намного ниже, распространенность носовых кровотечений у детей, не склонных к предрасположенности, была спали в одиночестве, составили 13%, что очень похоже на результаты нашего исследования26.истинная частота случаев навязанного удушья неизвестна и может быть выше некоторых оценок. Кроме того, если бы можно было провести достоверное различие между явным кровотечением из носа и выделениями из носа с кровью, первое могло бы иметь более сильные ассоциации с удушением. Мы обнаружили внутриальвеолярное кровотечение той или иной степени в 47% исследованных случаев СВДС; следовательно, это тоже бесполезный маркер. Более тяжелое внутриальвеолярное кровотечение, обнаруженное в 7% наших случаев, обычно сопровождалось носовым кровотечением и соответствует более чем 5% поражению легких, которое Юкава и его коллеги сочли подозрительным по отношению к удушению. тяжелое легочное кровотечение или откровенное носовое кровотечение являются маркерами удушья, особенно у младенцев старшего возраста. В лучшем случае,кровоизлияния могут быть причиной только для подозрений, а не быть диагностическим признаком удушения; это различие подчеркивалось ранее из-за значимости обильных внутриальвеолярных сидерофагов в легких как маркера предшествующего удушения7. такая же низкая частота встречаемости в легких в данной серии и вместе только в одном случае, но цифры слишком малы, чтобы исключить связь.но цифры слишком малы, чтобы исключить ассоциацию.но цифры слишком малы, чтобы исключить ассоциацию.

Таким образом, мы обнаружили, что у младенцев с диагнозом СВДС, у которых было кровотечение из носа, наблюдаются более серьезные внутрилегочные кровотечения, чем у детей без кровотечения из носа, и что случаи с кровотечением из носа и / или кровотечением из легких моложе тех, у кого нет кровотечения из носа. Пациенты с кровотечением из носа с большей вероятностью спали в одной постели и были помещены для сна в положение, не лежащее на животе. Как носовые, так и внутрилегочные кровотечения могут быть более частыми при смерти, вызванной навязанным или случайным удушением, чем при смерти, приписываемой СВДС, но эти кровотечения часто встречаются при СВДС, и удушение вряд ли будет причиной в большинстве случаев.

Благодарности

Новозеландское исследование детской детской смертности было поддержано Советом по исследованиям в области здравоохранения Новой Зеландии и Фондом медицинских исследований Хокс-Бей. Другими исследователями, участвовавшими в планировании, проведении и составлении отчетов о другой работе Новозеландского исследования детской смерти, являются: Элизабет Аллен, Дэвид Барри, Родни Форд, Ян Хассалл, Элисон Робертс, Роберт Скрэгг, Алистер Стюарт, Барри Тейлор и Шейла. Уильямс. Мы с благодарностью отмечаем вклад многих патологов Новой Зеландии в исследование. Мы благодарим Сэнди Миллар за секретарскую поддержку.