Острый диссеминированный энцефаломиелит

Содержание: [Показать]

Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) - это воспаление и демиелинизация головного и / или спинного мозга. Это установленное заболевание (первое описание относится к 1724 году), многие компоненты которого не совсем понятны. ADEM часто трудно отличить от других заболеваний демиелинизации, таких как рассеянный склероз (РС). ADEM - это клинический диагноз и диагноз исключения. Нет четкого биологического маркера заболевания, и диагноз ставится на основании клинических проявлений, часто с помощью нейровизуализации. ADEM классически описывается как изолированный эпизод демиелинизации (т.е. монофазный), но сообщения о многофазных формах ADEM вызвали значительные разногласия. Существует несколько руководств для облегчения постановки диагноза ADEM.Отличить ADEM от других заболеваний важно, потому что методы лечения различных болезненных процессов различаются.

АДЭМ - редкое заболевание, заболеваемость у детей составляет 0,07-0,8 на 100 000 человек в год. Средний возраст дебюта у детей составляет примерно 6 лет, но частота наиболее высока у детей младшего возраста (возраст

ADEM - это воспалительное демиелинизирующее заболевание, которое считается вторичным по отношению к аномальному иммунному ответу на антигены центральной нервной системы. Антецедентная инфекция или вакцинация регистрируются в 70% случаев ADEM. Хотя ADEM обычно следует за инфекцией, в большинстве случаев источник инфекции окончательно не известен.

ADEM, связанный с вакцинацией, вероятно, менее распространен, чем ADEM, связанный с инфекцией. Специфические прививки, связанные с ADEM, включают вакцинацию от бешенства, кори, вируса японского энцефалита, полиовируса (пероральный препарат), столбняка, гриппа и рекомбинантного гепатита B, но также сообщается о других вакцинах.

ADEM считается аутоиммунным заболеванием. В настоящее время генетических связей не выявлено.

Роль инфекции и иммунной системы в ADEM до конца не изучена. В настоящее время лучшей животной моделью ADEM является экспериментальный аутоиммунный энцефаломиелит (EAE). В этой модели грызуны получают инъекции очищенных миелиновых компонентов, чтобы вызвать клинические симптомы и патологический клеточный ответ, аналогичный демиелинизирующим заболеваниям у людей.

Считается, что ADEM возникает как комбинация аутоиммунитета и потери регуляции естественного иммунного ответа. Полагают, что имеет место форма «молекулярной мимикрии», при которой предшествующая инфекция или вакцина имеет антигены, которые напоминают эпитопы собственного происхождения, что приводит к несоответствующей иммунной активации как против вторгающихся, так и против нативных структур.

Предшествующая инфекция также может нарушить нормальный процесс предотвращения самоиммунитета путем удаления регуляторных клеток, которые в противном случае предотвратили бы несоответствующие аутоиммунные реакции. Наконец, было показано, что некоторые вирусы повреждают или даже напрямую ингибируют миелин, что позволяет идентифицировать миелин как подходящую иммунную мишень.

У детей с ADEM симптомы проявляются довольно быстро (т. Е. Симптомы развиваются в течение нескольких дней). Энцефалопатия является отличительной чертой этого заболевания, хотя у маленьких детей энцефалопатию трудно оценить. При легких формах энцефалопатии ребенок может быть суетливым или слишком много спать. В более крайних случаях ребенка бывает трудно разбудить или он не отвечает. Другие симптомы ADEM включают головную боль, тошноту / рвоту или боль в шее (например, менингизм). У ребенка может развиться слабость, выражающаяся в неспособности двигать рукой или ногой. Проблемы с координацией или равновесием (например, атаксия) также обычны. Приступы часто являются частью проявления, особенно у детей младшего возраста.Типичное проявление включает комбинацию признаков и симптомов, которые коррелируют с несколькими областями поражения головного мозга, называемыми мультифокальными или полифокальными. См. Таблицу I.

Таблица I.

Представление симптомов ADEM

ADEM - это заболевание, имеющее частично совпадающие черты энцефалита и других демиелинизирующих заболеваний, таких как рассеянный склероз. Нередко дети, которым изначально поставлен диагноз ADEM, переносят свой диагноз на альтернативный диагноз позже, когда они испытывают прогрессирование симптомов и / или рецидив неврологического дефицита. См. Таблицу II.

Таблица II.

Нет специального лабораторного или рентгенологического исследования, чтобы поставить окончательный диагноз ADEM. Диагноз ставится на основании клинических характеристик, часто с поддержкой нейровизуализации. Лабораторные исследования могут быть полезны для исключения имитаторов ADEM, таких как энцефалит.

Дети с ADEM обычно имеют в анамнезе мультифокальные симптомы и энцефалопатию в течение 2-5 дней. Наличие энцефалопатии имеет важное значение для постановки диагноза в соответствии с большинством диагностических руководств, хотя во многих публикациях упоминаются пациенты с диагнозом ADEM, у которых энцефалопатия не указывается. Учитывая ретроспективный дизайн более крупных доступных исследований, неясно, вызвана ли эта вариабельность тем, что клиницисты неспособны последовательно оценивать и / или документировать легкие и умеренные формы энцефалопатии или действительно широкий спектр имеющихся симптомов. Инфекция или вакцина в анамнезе у большинства присутствуют менее чем за 4 недели до обращения, но не являются необходимыми для постановки диагноза.

Дети, рассматриваемые для диагностики монофазного ADEM, не должны иметь в анамнезе аналогичных предшествующих событий или других диагнозов, указывающих на более хронический процесс (например, неврит зрительного нерва). Дети с одним предшествующим событием могут быть рассмотрены для диагностики многофазного ADEM. Множественные предшествующие события больше не соответствуют диагнозу ADEM.

Поскольку клинические проявления ADEM в значительной степени совпадают с клиническими проявлениями других демиелинизирующих заболеваний, всесторонняя оценка должна включать последующее наблюдение за пределами острого периода. Фактически, согласно последним рекомендациям, диагноз ADEM должен применяться ретроспективно только после того, как пациент будет осмотрен при последующем наблюдении и не будет обнаружен никаких новых клинических событий через 3 месяца после появления начальных симптомов.

Лабораторные исследования полезны для исключения других диагнозов, которые могут объяснить имеющиеся у пациента симптомы. В настоящее время нет специального лабораторного исследования для постановки диагноза ADEM.

При обследовании на инфекционные заболевания следует учитывать посев крови, особенно если у пациента наблюдается лихорадка и / или менингеальные признаки. Следует рассмотреть конкретные инфекционные исследования, основанные на представлении, истории воздействия и сезоне. Рабочая группа по энцефалиту Брайтонского сотрудничества и другие опубликовали руководящие принципы, которые включают конкретные диагностические лаборатории, которые должны быть включены в оценку энцефалита, миелита и ADEM.

Пациентам с клиническими симптомами, проявляющимися в течение более длительного периода и / или признаками полиорганной дисфункции, могут быть полезны серологические маркеры, такие как антинуклеарные антитела (ANA), антифосфолипидные антитела и / или антитела против дцДНК, чтобы исключить системное ревматологическое заболевание с неврологическими проявлениями. . Пациентам с новообразованиями и / или психиатрическими симптомами в анамнезе могут быть полезны паранеопластические исследования, такие как антитела NMDAR.

Антитело к аквапорину-4 (AQP4) - это тест, используемый для диагностики NMO или болезни Девика. Если у пациента имеется неврит зрительного нерва и / или поперечный миелит, это исследование сыворотки следует проводить в остром периоде и повторять при последующем наблюдении, если подозрение остается высоким, поскольку титры могут быть изначально отрицательными. Сообщалось о серопозитивности к антителам AQP4 в случаях ADEM, поэтому положительный результат следует рассматривать в контексте других особенностей течения ребенка.

Дети подвержены риску случайного проглатывания рецептурных лекарств, запрещенных веществ, алкоголя и различных бытовых товаров, что может вызвать острую энцефалопатию, связанную с другими неврологическими симптомами, имитирующими ADEM. Необходимо получить подробный анамнез для изучения потенциальных опасностей в окружающей среде, который может служить ориентиром для полученных лабораторных исследований (например, уровень свинца, этанола, Dilantin® и т. Д.).

Стандартные исследования, включая подсчет клеток, глюкозу, белок и окрашивание / посев по Граму, должны быть получены у большинства пациентов, но обычно не являются диагностическими, за исключением исключения других заболеваний (например, положительного окрашивания по Граму и посева при бактериальном менингите). Плеоцитоз спинномозговой жидкости (ЦСЖ) (количество лейкоцитов>5) и повышение уровня белка являются обычными для ADEM, но не всегда аномальными. При повышении уровень лейкоцитов в спинномозговой жидкости имеет тенденцию быть повышенным (

Следует рассмотреть возможность проведения вирусных исследований с учетом имеющихся симптомов. ВПГ-энцефалит поддается лечению ацикловиром, и поэтому у пациентов с лихорадкой, судорогами, плеоцитозом спинномозговой жидкости и / или поражениями височных долей следует настоятельно рекомендовать проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) ВПГ. Другие вирусные исследования, которые следует рассмотреть, включают ПЦР на энтеровирус, ПЦР на ВЭБ, ПЦР на цитомегаловирус (ЦМВ) и ПЦР на вирус ветряной оспы (VZV).

Значимость олигоклональных полос в спинномозговой жидкости по-разному описывается в литературе: некоторые исследования сообщают о большей вероятности диагноза конкурирующего демиелинизирующего расстройства, а другие сообщают о наличии олигоклональных полос в спинномозговой жидкости у процента пациентов с ADEM.

В настоящее время доступны вирусные панели для оценки различных инфекций верхних дыхательных путей, таких как грипп, парагрипп, риновирус / энтеровирус или аденовирус. Эти панели могут быть полезны при диагностике острой инфекции, а также предшествующих инфекций, которые могли спровоцировать постинфекционный процесс.

Компьютерная томография головы (КТ) является полезным инструментом для исключения внутричерепного кровоизлияния и острых пространственных образований у детей с тяжелой энцефалопатией и / или очаговыми неврологическими симптомами, особенно если ожидается люмбальная пункция. Детям с более тонкими симптомами, которые неврологически стабильны, КТ можно отложить, если ожидается магнитно-резонансное изображение (МРТ). КТ головы относительно нечувствительна при обнаружении небольших поражений и / или инфратенториальных поражений и, следовательно, может быть нормальной, особенно в первые несколько дней после появления симптомов. Демиелинизирующие поражения на КТ головы гиподенсны и часто неспецифичны по внешнему виду. Если на КТ выявляются гиподензивные поражения, необходимо сделать МРТ, чтобы лучше охарактеризовать поражения.

МРТ - это предпочтительный метод нейровизуализации для диагностики ADEM. Поражения лучше всего видны на последовательностях T2 и восстановлении ткани с ослаблением жидкости (FLAIR). Поражения повышенного сигнала Т2 обычно двусторонние, но асимметричные. Поражения белого вещества являются преобладающими, но вовлечение серого вещества, особенно в глубокие ядра, не является редкостью. Повышение и диффузное ограничение гадолиния часто присутствуют в остром периоде. Поражения ADEM могут варьироваться по размеру и распределению, от небольших однородных поражений до больших опухолевидных поражений. Поражение спинного мозга наблюдается примерно в трети случаев. У детей с тяжелым поражением может оказаться целесообразным эмпирически получить изображения головного и спинного мозга, чтобы определить степень заболевания.

Рентгенологически ADEM сложно отличить от рассеянного склероза. Несколько групп пытались разработать критерии МРТ, чтобы различать конкурирующие демиелинизирующие расстройства. Например, в 2009 году Каллен и др. Разработали критерии с чувствительностью 81% и специфичностью 95% для отличия начальных проявлений рассеянного склероза от ADEM у детей. См. Таблицу III.

Таблица III.

Критерии отличия MS от ADEM *

Есть предположение, что критерии МРТ Каллена для рассеянного склероза могут различать ADEM и детский рассеянный склероз. Опубликованные чувствительность и специфичность составили 82% и 52% соответственно. Этот вывод не был подтвержден в крупном проспективном исследовании. Критерии Каллена для диагностики детского РС на МРТ следующие:

По крайней мере, 2 из следующих:

5 или более поражений Т2

2 или более перивентрикулярных поражения

1 или несколько поражений ствола головного мозга

Паттерны МРТ также полезны для отличия ADEM от других заболеваний. Лептоменингеальное усиление должно увести диагноз от ADEM в сторону инфекционного менингоэнцефалита. Двусторонние таламические поражения типичны для ADEM, но также могут указывать на митохондриальное заболевание, тромбоз глубоких мозговых вен и / или острую некротическую энцефалопатию у детей (ANEC). Крупные опухолевидные поражения зачастую труднее всего отличить только по рентгенологическому признаку. В дополнение к ADEM следует рассматривать новообразования, злокачественные варианты MS и абсцесс головного мозга.

Электроэнцефалограмму (ЭЭГ) следует учитывать при обследовании детей с судорогами и / или энцефалопатией. ЭЭГ позволяет оценить субклинические судороги как потенциальную причину энцефалопатии. При ADEM можно увидеть очаговые особенности и общее замедление, но они не являются специфическими для данного расстройства.

Доступно несколько клинических алгоритмов диагностики ADEM.

Рабочая группа по энцефалиту Брайтонского сотрудничества (Брайтон) опубликовала рекомендации в 2007 году. Эти рекомендации составлены с точки зрения того, как отличить ADEM от энцефалита и миелита. Руководящие принципы обеспечивают уровни достоверности для диагноза каждого на основе комбинации имеющихся признаков и симптомов, гистопатологии, исследований спинномозговой жидкости, ЭЭГ и нейровизуализации.

В том же году Международная группа по изучению педиатрического рассеянного склероза (IPMSSG) опубликовала диагностические критерии детского рассеянного склероза и иммуноопосредованных демиелинизирующих расстройств ЦНС. В центре внимания IPMSSG была разработка критериев для точной диагностики конкретных демиелинизирующих расстройств при их первоначальном проявлении. Как рекомендации Брайтона, так и рекомендации IPMSSG указали на необходимость включения энцефалопатии в клинические критерии ADEM. Рекомендации IPMSSG были пересмотрены в 2012 году. В новой редакции термин «повторяющийся ADEM» был исключен и «отнесен» к многофазному ADEM. Определение многофазного ADEM было ограничено включением второго события ADEM, связанного с новым или повторным появлением предыдущих клинических данных и результатов МРТ, произошедших более чем через 3 месяца после первоначального события.Дети с более чем двумя демиелинизирующими событиями больше не соответствовали критериям диагностики многофазного ADEM. Они также удалили сроки по отношению к критериям стероидов для повторяющихся событий. В определении монофазного ADEM энцефалопатия оставалась важным признаком, но при условии, что она объясняется лихорадкой, альтернативные диагнозы должны оставаться в дифференциале. Группа признала, что дети с РС младше 12 лет на момент первичного обращения могут иметь более неспецифические клинические и рентгенологические отклонения. См. Таблицу IV.альтернативные диагнозы должны оставаться в дифференциале. Группа признала, что дети с РС младше 12 лет на момент первичного обращения могут иметь более неспецифические клинические и рентгенологические отклонения. См. Таблицу IV.альтернативные диагнозы должны оставаться в дифференциале. Группа признала, что дети с РС младше 12 лет на момент первичного обращения могут иметь более неспецифические клинические и рентгенологические отклонения. См. Таблицу IV.

Таблица IV.

Первое полифокальное клиническое событие со стороны ЦНС с предполагаемой воспалительной демиелинизирующей причиной.

Энцефалопатия, которую нельзя объяснить лихорадкой

Никаких новых клинических данных и результатов МРТ не появляется через 3 месяца и более после начала заболевания.

МРТ головного мозга не соответствует норме в острой фазе (3 месяца)

Типичные аномалии МРТ головного мозга

Диффузные, плохо разграниченные, большие (>2 см) поражения, поражающие преимущественно белое вещество головного мозга

Гиподенсные поражения Т1 в белом веществе встречаются редко.

Могут присутствовать глубокие поражения серого вещества (например, таламуса или базальных ганглиев).

* Krupp, et al. Критерии Международной педиатрической исследовательской группы по рассеянному склерозу для детского рассеянного склероза и иммуноопосредованных демиелинизирующих расстройств центральной нервной системы: пересмотр определений 2007 года. Мульт Склер 2013; 19 (10): 1261-1267.

Нет рандомизированных контрольных испытаний, устанавливающих стандартное проверенное лечение ADEM у детей или взрослых. После того, как диагноз ADEM установлен, лечение состоит из иммуномодуляции и подавления иммунитета.

Кортикостероиды - наиболее широко распространенное начальное лечение ADEM. Доза и продолжительность лечения основаны на клиническом опыте других демиелинизирующих состояний. Большинство авторов рекомендуют вводить метилпреднизолон внутривенно (в / в) в дозе 20-30 мг / кг / день (максимум до 1000 мг) ежедневно в течение 3-5 дней. Оптимальная продолжительность внутривенного лечения стероидами у детей неизвестна, но сообщения предполагают, что клиническое улучшение обычно наблюдается через 1-4 дня лечения стероидами. Американское общество инфекционных заболеваний рекомендует использовать стероиды для неотложной помощи при ADEM. Внутривенное лечение стероидами признано IPMMSG в качестве стандартного подхода к лечению.

После завершения лечения высокими дозами метилпреднизолона пероральные кортикостероиды обычно назначают в течение 4-6 недель после завершения внутривенной терапии. Начальная начальная доза пероральных стероидов рекомендуется на уровне 1 мг / кг / день или максимальная начальная доза преднизона 60 мг в день. Не существует установленного протокола постепенного снижения дозы, но снижение на 5 мг каждые 3-5 дней с начальной дозы 60 мг могло бы безопасно достичь желаемой цели в отношении продолжительности лечения.

Побочные эффекты кортикостероидов хорошо задокументированы и включают гипергликемию, гипертензию, психоз / изменения настроения, язвы / кровотечения желудочно-кишечного тракта, гипокалиемию, бессонницу и оппортунистические инфекции. Побочные эффекты ограничиваются курсом лечения и обычно не связаны с необходимостью досрочного прекращения лечения. Такой же режим (5 дней в / в метилпреднизолон, затем 4-6 недель пероральных стероидов) рекомендуется для многофазного ADEM.

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) - вариант для стероидорезистентных случаев ADEM. Дозу 2 г / кг можно разделить на 2-5 дней в зависимости от тяжести проявления.

Введение ВВИГ включает риск гиперчувствительности или анафилактической реакции, включая ангионевротический отек, крапивницу, гипотензию или бронхоспазм, часто вызванные дефицитом IgA. Перед инфузией ВВИГ следует определить и проверить уровень IgA. Другие побочные эффекты включают относительно легкие симптомы, включая головную боль, миалгию, лихорадку, озноб или тошноту / рвоту во время приема их вливаний. В редких случаях поздними осложнениями ВВИГ могут быть почечная недостаточность и тромбоз.

Плазмообмен - еще одно возможное лечение ADEM, резистентного к кортикостероидам. Это лечение должно быть начато как можно скорее и может рассматриваться уже через 3 дня после начала лечения стероидами. Наиболее распространенный курс лечения - 5-7 обменов в течение 10-14 дней. Стероидное лечение можно и, вероятно, следует продолжать одновременно с плазмообменом.

Плазмаферез обычно является безопасной и хорошо переносимой процедурой у детей. Гипотония и брадикардия встречаются часто и могут потребовать жидкостной поддержки во время обмена. Гипокальциемия и другие электролитные нарушения также могут потребовать вмешательства, и следует контролировать электролиты. Это требует хирургической имплантации катетера, пригодного для обмена, что имеет обычные хирургические риски кровотечения и инфекции. В долгосрочной перспективе использование катетера связано с риском инфицирования и венозного тромбоза. Есть пациенты, которым противопоказан плазмаферез. Гемодинамически нестабильные пациенты или пациенты с сердечно-сосудистой недостаточностью не подходят для обменной терапии. Плазмаферез противопоказан пациентам с тяжелыми неизлечимыми коагулопатиями, печеночной и / или почечной недостаточностью.

ADEM классически считается монофазным состоянием с отличным прогнозом ремиссии и выздоровления в течение 1-6 месяцев от начала. Более 90% пациентов полностью выздоравливают или имеют очень легкую инвалидность, отмеченную при последующем наблюдении. Большинство поражений при МРТ рассасываются в течение нескольких месяцев после появления, хотя, согласно некоторым исследованиям, до трети пациентов могут иметь признаки остаточных аномалий спустя годы.

Нейрокогнитивный дефицит может сохраняться в течение длительного времени, и в последнее время возникли опасения, что такие тонкие нарушения, как проблемы с вниманием и поведенческие трудности, могут быть недооценены. О частоте рецидивов заболевания и / или переназначения диагноза сообщают по-разному (5–21%), и были предприняты большие усилия для постановки правильного диагноза при первичном обращении (как обсуждалось выше).

Смертность, связанная с ADEM, редка, хотя сообщалось о тяжелых случаях с обширным отеком мозга, приводящим к грыже и смерти. Дети с ADEM, получавшие лечение высокими дозами стероидов, могли иметь меньшую инвалидность при последующем наблюдении. Однако во многих исследованиях сообщается о спонтанной ремиссии ADEM и отсутствии статистических различий между теми, кто получал стероидное лечение, и теми, кто не получал лечения.

ADEM, связанный с вакциной, встречается крайне редко. В большинстве случаев риск заражения инфекционным заболеванием выше, чем риск заражения ADEM от вакцины. Существует несколько исследований, в которых оценивался риск развития рецидива ADEM после вакцинации, и по этой теме ведется много споров. Некоторые предлагают отложить все вакцинации до 6 месяцев после постановки диагноза ADEM, чтобы предотвратить рецидив или, по крайней мере, предотвратить маловероятное событие, когда у пациента будет рецидив ADEM, совпадающий с введением вакцины, поскольку большинство рецидивов происходит в течение 4-6 лет. месяцев после первоначального диагноза ADEM.

По-прежнему существуют серьезные разногласия относительно риска развития рассеянного склероза после ADEM. Практически все исследования результатов ADEM выявляют пациентов с рецидивирующим демиелинизирующим заболеванием после первоначального диагноза ADEM. Споры об этих пациентах заключаются в том, всегда ли ADEM является монофазным, действительно ли рецидивы представляют собой второе проявление ADEM, или же первоначальный ADEM был на самом деле первым предвестником диагноза РС.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.